clozapina

CÓDIGO ATC: N05AH02

CLASE TERAPÉUTICA: sistema nervioso, antipsicótico atípico.

Indicación del medicamento

  • Pertenece al grupo de medicamentos denominados antipsicóticos atípicos.
  • Funciona modificando la actividad de ciertas sustancias naturales en el cerebro.
  • Se utiliza para tratar la psicosis (cambio de la personalidad con distorsión de la realidad, delirios, alucinaciones), en pacientes con esquizofrenia o con mal de Parkinson. También se usa para reducir el riesgo de comportamientos suicidas (trata de quitarse la vida o lastimarse) en pacientes que tienen esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (3,5).

Uso del medicamento

  • Este medicamento está disponible en tabletas para administración por vía oral.
  • Su médico le formulará su dosis exacta y le indicará la frecuencia para tomarla.
  • Tome el medicamento a la misma hora todos los días según le indique su médico. 
  • No aumente ni disminuya la dosis prescrita, ni tome el medicamento con una frecuencia mayor o menor que la indicada por su médico. Es probable que el médico le formule al principio una dosis baja de clozapina y la aumente de manera gradual.
  • Puede que pasen algunas semanas o más antes de que sienta el beneficio total del medicamento.
  • Use todo el medicamento prescrito y no deje de tomarlo sin antes hablar con su médico, aunque ya se sienta bien.
  • No suspenda este medicamento repentinamente; es probable que su médico disminuya su dosis poco a poco antes de suspender el medicamento por completo.
  • Consulte con su médico todas las dudas que tenga con respecto al medicamento, haga preguntas y exteriorice sus preocupaciones.
  • Si olvida una dosis de su medicamento, tómela lo más pronto posible. Si es casi hora de su próxima dosis, omita la dosis olvidada y tome la dosis regular en su horario habitual. No tome medicamento adicional para reponer la dosis que olvidó.
  • Si olvida tomar clozapina por más de 2 días, debe llamar a su médico antes de tomar más del medicamento. En este caso puede ser necesario que su médico cambie la dosis. 
  • Siga al detalle las instrucciones de su médico, asista a todas sus citas de control y cumpla con todos los exámenes de laboratorio que se le indiquen (5).

Precauciones especiales

  • Antes de usar este medicamento, informe a su médico si:
    • Usted es alérgico a la clozapina,  a otros antipsicóticos o a cualquier otro medicamento.
    • Usted tiene o alguna vez ha tenido enfermedades de los riñones o el hígado, diabetes, problemas digestivos, glaucoma, enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos, problemas del ritmo cardíaco, problemas para orinar, agrandamiento de la próstata, íleo paralítico (afección en la que la comida no puede pasar a través del intestino), estreñimiento, dislipidemia (altos niveles de colesterol), presión arterial alta o baja, enfermedad en los pulmones, antecedentes de lesión en la cabeza, ataque al corazón, derrame cerebral, convulsiones o adicción al alcohol. Informe a su médico si usted fuma o toma productos que contienen cafeína. También informe a su médico si alguna vez ha dejado de tomar un medicamento para enfermedad mental debido a efectos secundarios fuertes.
    • Está embarazada, si tiene planes para quedar en embarazo, o si está amamantando. Si queda en embarazo mientras toma el medicamento, infórmelo a su doctor de inmediato.
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin fórmula médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. No olvide mencionar si consume alguno de los siguientes:
    • Bupropion.
    • Carbamazepina.
    • Escitalopram.
    • Halofantrina.
    • Litio.
    • Mefloquina.
    • Metadona.
    • Pentamidina.
    • Fenitoína.
    • Hierba de San Juan.
    • Terbinafina.
    • Píldoras anticonceptivas.
    • Medicamentos para la presión arterial.
    • Diuréticos como hidroclorotiazida o furosemida.
    • Medicamentos para problemas del ritmo cardíaco, como amiodarona y propafenona.
    • Medicamentos para el tratamiento de una infección como ciprofloxacino, eritromicina, gatifloxacina o moxifloxacina.
    • Inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) tales como duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina.
    • Otros medicamentos para tratar problemas de salud mental.
    • Medicamentos que le puedan producir sueño como aquellos para las alergias, antigripales, o medicamentos narcóticos para el dolor.
    • Sedantes, píldoras para dormir o tranquilizantes.
    • Informe a su médico si usted bebe alcohol.
  • Si tiene programada una cirugía, incluso una cirugía dental, informe a su médico u odontólogo que está tomando este medicamento.
  • Este medicamento puede producirle mareos o sueño. Es recomendable que no maneje automóvil, use máquinas, ni haga ninguna otra tarea que pueda ser peligrosa, o que requiera coordinación y ánimo vigilante, hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento. Siéntese o póngase de pie lentamente si se siente mareado o siente que se va a desvanecer.
  • Evite consumir alcohol mientras esté tomando clozapina. El alcohol puede aumentar la somnolencia (sueño) que este medicamento provoca y empeorar sus efectos secundarios.
  • Si usted es diabético, lleve un control estricto de sus niveles de azúcar en sangre (glucemia) y reporte a su médico cualquier dificultad que tenga con el control de su glucemia mientras toma clozapina. 
  • Tome suficiente líquido para evitar estreñimiento, mientras esté en tratamiento con este medicamento.
  • Revise el icono interacciones fármaco- alimento y evite consumir los que se listan en esta sección.
  • Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar que sufra cualquiera de los efectos secundarios reportados (5).

Efectos secundarios

  • Los efectos secundarios son efectos no deseados causados por las medicinas. La mayoría son leves, y se van después de dejar de tomar el medicamento, pero otros pueden ser más graves.
  • Si experimenta alguno de estos síntomas, contacte a su médico de inmediato o busque asistencia médica de emergencia:
    • Señales de reacción alérgica, tales como picazón o ronchas, hinchazón en la cara o en las manos, hinchazón o cosquilleo en la boca o garganta, opresión en el pecho, dificultad para respirar o para tragar.
    • Ampollas, despellejamiento o salpullido rojo en la piel.
    • Dolor en el pecho, dificultad para respirar, entumecimiento o debilidad en un lado del cuerpo, dolor en las partes bajas de las piernas, problemas con la visión, dificultad para hablar o para caminar.
    • Latidos cardíacos rápidos, lentos o fuertes.
    • Fiebre, escalofríos, tos, cuerpo adolorido.
    • Fiebre, sudoración, confusión, latidos cardíacos irregulares, rigidez muscular.
    • Aumento de la sed o el apetito.
    • Movimientos o espasmos musculares incontrolables, con frecuencia en su rostro, lengua, o mandíbula.
    • Desvanecimientos, mareos, desmayos.
    • Convulsiones.
    • Sangrado, moretones o debilidad inusual.
    • Desmayos.
    • Dificultad para orinar o pérdida de control de la vejiga.
    • Confusión.
    • Cambios en la visión.
    • Temblores.
    • Cambios en el comportamiento.
    • Pérdida de apetito.
    • Molestias estomacales.
    • Color amarillento en la piel o la parte blanca de los ojos.
    • Dolor en la parte superior derecha del estómago.
  • Informe a su médico si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve grave o es persistente:
    • Estreñimiento, náuseas.
    • Babeo o exceso de saliva.
    • Aumento de peso.
    • Somnolencia (sueño).
    • Mareos.
    • Boca seca.
    • Agitación.
    • Dolor de cabeza.
  • Si experimenta cualquier síntoma inusual desde que empezó a tomar el medicamento, contacte a su médico de inmediato (1,5).

Población especial

  • Los antipsicóticos están contraindicados durante todo el embarazo, no se pueden descartar efectos teratogénicos (3,4).

  • No se puede descartar el riesgo para los lactantes (1).

  • Se recomiendan ajustes en la dosificación en insuficiencia hepática (1).

  • Se recomiendan ajustes en la dosificación en insuficiencia renal (1).
Fármaco – Fármaco
  • La clozapina puede aumentar los efectos centrales de los IMAO y depresores del SNC incluyendo alcohol, antihistamínicos, benzodiacepinas y analgésicos opioides.
  • La clozapina no debe utilizarse con fármacos que conllevan un alto riesgo de supresión de la médula ósea incluyendo carbamazepina, cloranfenicol, penicilina, sulfonamidas, antineoplásicos, o analgésicos tipo pirazolona como el metamizol, debido a riesgo incrementado de depresión medular.
  • Los antipsicóticos de depósito de acción prolongada tienen potencial mielosupresor y no deben ser utilizados con clozapina, ya que no pueden ser retirados rápidamente de ocurrir neutropenia.
  • Pueden presentarse efectos aditivos cuando la clozapina se administra con fármacos que poseen efectos antimuscarínicos, hipotensores, o depresores respiratorios.
  • La clozapina puede reducir los efectos de los agonistas alfa-adrenérgicos tales como noradrenalina.
  • El metabolismo de clozapina está mediado principalmente por la isoenzima CYP1A2 del citocromo P450, por lo tanto si se utiliza con medicamentos que inhiben o actúan como sustrato para esta isoenzima, se puede afectar las concentraciones plasmáticas de clozapina y podría ser necesario ajustar su dosis.
  • El uso con fenitoína u otros fármacos inductores de enzimas pueden acelerar el metabolismo de clozapina y reducir sus concentraciones plasmáticas.
  • La elevación de las concentraciones plasmáticas de clozapina, con el consiguiente aumento del riesgo de efectos adversos, puede verse en pacientes que de repente dejan de fumar. (2)(4)
  • Tener precaución con el uso concomitante de benzodiacepinas u otros medicamentos psicotrópicos.
  • No está recomendado el uso concomitante con inductores fuertes de la isoenzima CYP3A4.
  • Evitar el uso concomitante con medicamentos que prolongan el intervalo QT (1).
Fármaco – Alimento
  • Jugo de toronja: puede incrementar los niveles plasmáticos de clozapina. 
  • Cafeína: puede aumentar el riesgo de toxicidad de la clozapina (sedación, convulsiones, hipotensión) (1).

  • Se recomienda la selección cuidadosa de la dosis de clozapina en estos pacientes (1).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

  • Que la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora recomendó llamar a revisión de oficio todos los productos que contengan el principio activo clozapina para que incluyan en las advertencias y precauciones del material de acondicionamiento, insertos e información para prescribir el riesgo de aparición de complicaciones graves y potencialmente mortales incluyendo la obstrucción intestinal, isquemia, y perforación por el uso de clozapina. Se recomienda a los interesados emitir comunicación al cuerpo médico tratante con el propósito de que evalúen el balance riesgo /beneficio en el momento de su prescripción.
La agencia reguladora local – INVIMA respecto al riesgo de mortalidad en pacientes de la tercera edad con diagnóstico de psicosis relacionada con demencia con el uso de antipsicóticos, anunció (7):
  • En Acta No. 16 de 2014 la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora ratificó que todos los productos que contengan como principio activo antipsicóticos debe incluir la frase “Existe un aumento  del  riesgo  de  mortalidad  en pacientes  de  la  tercera  edad  con  psicosis relacionada  a demencia” en las advertencias del producto, la cual debe aparecer en el etiquetado del mismo.
  • Tratamiento de la depresión psicótica:
    • En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios. Recomendación fuerte a favor de la intervención con combinación de antipsicótico y antidepresivo. 
    • En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con antipsicótico como monoterapia. Recomendación fuerte en contra de la intervención con antipsicóticos como monoterapia para depresión.
  • Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos:
    • Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben manejo farmacológico con clozapina deben tener un seguimiento con hemograma así:
      • Antes de iniciar el tratamiento (como a todos).
      • Semanal durante los tres primeros meses.
      • Mensual hasta el año.
      • Cada seis meses a partir de un año. /Recomendación fuerte.
    • En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia en tres cuadros hemáticos sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos, el médico debe realizarle un hemograma cada 72 horas hasta que aumente el recuento. Recomendación fuerte.
    • En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia leucopenia menor de 3.500 células/mm3, suspenda la clozapina. Recomendación fuerte.
    • En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia a los que se les suspendió la clozapina por leucopenia, el médico debe continuarle el seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que aumente el recuento. Recomendación fuerte.
    • En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina, remita a un hospital que cuente con especialista en medicina interna si en cualquier hemograma el recuento de leucocitos es menor de 2.000 células/mm3. Recomendación fuerte.
  • Tratamiento de la fase aguda del adulto con esquizofrenia con antipsicóticos:
    • Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un MD psiquiatra. Recomendación fuerte.
      • Nota a la recomendación: la supervisión idealmente debe ser presencial; si no es posible, se puede realizar de forma virtual o telefónica (telemedicina).
    • En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético):
      • Agranulocitosis (clozapina).
      • Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona).
      • Convulsiones (clozapina).
      • Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona).
      • Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida*).
      • Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida).
      • Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina).
      • Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*).
      • Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las manifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes).
      • Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona).
      • Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona).
      • Nota a la recomendación: a pesar de que existen otros efectos adversos potenciales de los antipsicóticos que fueron tenidos en cuenta durante diferentes etapas del desarrollo de la guía, el GDG consideró que los anteriores son críticos para la toma de decisiones frente al manejo farmacológico de los pacientes con esquizofrenia.
      • Recomendación fuerte.
* Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobre el efecto señalado, pero fueron indicados por expertos clínicos.
    • Se sugiere que el médico escoja para la primera línea de tratamiento farmacológico de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad entre los siguientes antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisulprida, olanzapina, paliperidona o risperidona. Recomendación débil.
    • Solamente el médico psiquiatra puede considerar el uso de la Clozapina entre las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. Recomendación fuerte.
    • La prescripción de la Clozapina debe estar condicionada a la posibilidad de realizar el seguimiento hematológico recomendado que incluye la toma y la lectura del estudio. Recomendación fuerte.
    • Después de las opciones de primera línea para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia se sugieren como otras opciones farmacológicas los antipsicóticos orales de la siguiente lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol, quetiapina o ziprasidona. Recomendación débil.
    • No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión, sobrepeso o diabetes. Recomendación fuerte.
    • No se recomienda el uso de Clozapina en pacientes con antecedentes conocidos de discrasias sanguíneas o convulsiones. Recomendación fuerte.

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  2. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  3. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp.

  4. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  5. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html.

  6. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Alerta INVIMA - Clozapina [Internet]. Bogotá; 2011 [cited 2017 Jan 9]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2011/11%20CLOZAPINA.pdf

  7. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Antipsicóticos convencionales y atípicos. Alertas Sanitarias. Consolidado de información de seguridad [Internet]. 2014 [cited 2015 Sep 18]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/salas-especializadas/Sala_Especializada_de_Medicamentos/2014/Acta%20No.%2016%20de%202014%20SEMPB.pdf

  8. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_td/gpc_td.aspx

  9. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia [Internet]. [cited 2016 Feb 11]. Available from:  http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_esquizofrenia/gpc_esquizofrenia.aspx
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