clonazepam

CÓDIGO ATC: N03AE01

Medicamento de control especial
CLASE TERAPÉUTICA: anticonvulsivantes, ansiolíticos, benzodiazepinas.

Indicación del medicamento

  • Pertenece a una clase de medicamentos llamados benzodiacepinas.
  • Funciona al reducir la actividad eléctrica anormal en el cerebro.
  • Se utiliza para controlar las convulsiones y como alternativa en el manejo de ataques de pánico y fobia social, y la ansiedad generalizada (1,4).

Uso del medicamento

  • Este medicamento está disponible en tabletas y solución (líquido) para administración por vía oral, y también en solución inyectable para administrar por vía intravenosa (en una vena) o intramuscular (en un músculo).
  • El medicamento por vía oral se puede tomar con o sin alimentos. La solución inyectable es administrada por un profesional en enfermería o médico en una IPS autorizada, para hacer seguimiento al paciente durante la administración del medicamento.
  • Su médico le formulará su dosis exacta y le indicará la frecuencia para tomarla o aplicarla.
  • Tome el medicamento a la misma hora todos los días según le indique su médico. 
  • El clonazepam puede crear dependencia o adicción. No aumente ni disminuya la dosis prescrita, ni tome el medicamento con una frecuencia mayor o menor que la indicada por su médico. Tampoco lo tome durante un período mayor al que su médico le formuló.
  • Use todo el medicamento prescrito y no deje de tomarlo sin antes hablar con su médico, aunque ya se sienta bien. No suspenda el uso de este medicamento repentinamente. Su médico necesitará disminuir su dosis poco a poco antes de suspender el medicamento por completo.
  • Consulte con su médico todas las dudas que tenga con respecto al medicamento, haga preguntas y exteriorice sus preocupaciones.
  • Si olvida una dosis de su medicamento, tómela lo más pronto posible. Si es casi hora de su próxima dosis, omita la dosis olvidada y tome la dosis regular en su horario habitual. No tome medicamento adicional para reponer la dosis que olvidó.
  • La duración del tratamiento depende del tipo de medicamentos que esté tomando, de la manera en que su cuerpo responda a ellos y del tipo de afección que tenga. También es posible que su médico disminuya su dosis si experimenta efectos secundarios.
  • Siga al detalle las instrucciones de su médico, asista a todas sus citas de control y cumpla con todos los exámenes de laboratorio que se le indiquen (1).

Precauciones especiales

  • Antes de usar este medicamento, informe a su médico si:
    • Usted es alérgico al clonazepam, a otras benzodiacepinas  o a cualquier otro medicamento.
    • Usted tiene o alguna vez ha tenido:
      • Enfermedades de los riñones o el hígado.
      • Miastenia grave (enfermedad que causa debilitamiento en los músculos).
      • Glaucoma.
      • Enfermedad mental.
      • Antecedentes de depresión o trastornos del estado de ánimo.
      • Ha pensado en suicidarse o en hacerse daño.
      • Alcoholismo o bebe alcohol en grandes cantidades.
      • Adicción a drogas ilegales o si ha abusado o tomado cantidades excesivas de medicamentos de prescripción.
      • Enfermedad de los pulmones u otros problemas respiratorios (como apnea del sueño).
    • Está embarazada, si tiene planes para quedar en embarazo, o si está amamantando. Si queda en embarazo mientras toma el medicamento, infórmelo a su doctor de inmediato. No debe usar este medicamento si está en embarazo, ya que podría causarle daño al bebé en formación (feto).
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. No olvide mencionar si consume alguno de los siguientes:
    • Teofilina.
    • Amiodarona.
    • Antibióticos como claritromicina, eritromicina o rifampicina.
    • Diltiazem.
    • Verapamilo.
    • Medicamentos para tratar el VIH/SIDA como como indinavir, nelfinavir y ritonavir.
    • Medicamentos para tratar infecciones por hongos, como el ketoconazol o itraconazol.
    • Relajantes musculares.
    • Medicamentos para las alergias (antihistamínicos como la loratadina), antigripales, o medicamentos narcóticos para el dolor.
    • Sedantes, tabletas para dormir o tranquilizantes.
    • Píldoras anticonceptivas.
    • Medicamentos para las convulsiones como carbamazepina, fenobarbital, fenitoína o ácido valproico.
    • Medicamentos para la ansiedad, enfermedad mental o el dolor.
    • Antidepresivos.
    • Hierba de San Juan.
    • Orlistat.
  • Si tiene programada una cirugía, incluso una cirugía dental, informe a su médico u odontólogo que está tomando este medicamento.
  • Este medicamento puede producirle:
    • Mareos o sueño. Es recomendable que no maneje automóvil, use máquinas, ni haga ninguna otra tarea que pueda ser peligrosa, o que requiera coordinación y ánimo vigilante, hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento.
    • Pensamientos de suicidio. Informe inmediatamente a su médico si comienza a sentirse deprimido y a tener pensamientos de hacerse daño a usted mismo. Informe cualquier comportamiento inusual que le moleste, especialmente si es nuevo o está empeorando rápidamente.
  • Evite consumir alcohol mientras esté tomando clonazepam. El alcohol puede aumentar la somnolencia que este medicamento provoca y empeorar sus efectos secundarios.
  • Revise el icono interacciones fármaco- alimento y evite consumir los que se listan en esta sección.
  • Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar que sufra cualquiera de los efectos secundarios reportados (1).

Efectos secundarios

  • Los efectos secundarios son efectos no deseados causados por las medicinas. La mayoría son leves, y se van después de dejar de tomar el medicamento, pero otros pueden ser más graves.
  • Si experimenta alguno de estos síntomas, contacte a su médico de inmediato o busque asistencia médica de emergencia:
    • Señales de reacción alérgica, tales como picazón o ronchas, hinchazón en la cara o en las manos, hinchazón o cosquilleo en la boca o garganta, opresión en el pecho, dificultad para respirar o para tragar.
    • Inflamación de los ojos, la cara, los labios, la lengua o la garganta.
    • Confusión, problemas de coordinación o memoria.
    • Depresión, irritabilidad, agitación.
    • Cansancio o debilidad extremos, ritmo cardíaco lento, dificultad para respirar o para hablar.
    • Convulsiones, temblores.
    • Comportamientos inusuales o pensamientos de hacerse daño propio.
    • Empeoramiento de convulsiones.
    • Ronquera.
  • Informe a su médico si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve grave o es persistente:
    • Cansancio.
    • Fiebre, escalofríos, tos, dolor de garganta y dolores corporales.
    • Incremento de la saliva.
    • Somnolencia (sueño).
    • Mareos.
    • Inestabilidad.
    • Problemas de coordinación.
    • Dificultad para pensar o recordar.
    • Dolor en los músculos o las articulaciones.
    • Ganas frecuentes de orinar.
    • Visión borrosa.
    • Cambios en el deseo o la capacidad sexual.
    • Dolor, hinchazón o irritación en el sitio de la inyección.
  • Si experimenta cualquier síntoma inusual desde que empezó a tomar el medicamento, contacte a su médico de inmediato (1).

Población especial

  • La agencia reguladora local establece contraindicación en el embarazo (4).
  • El uso de benzodiacepinas en el embarazo se asocia a:
    • Sospecha de teratogénesis con malformaciones cráneo-faciales (labio leporino, paladar hendido), retraso de crecimiento intrauterino y malformaciones a nivel del sistema nervioso central (SNC).
    • Riesgo de depresión respiratoria, hipotonía, reflejos disminuidos, hipotermia y manifestaciones de abstinencia en el recién nacido en caso de uso previo al parto o durante el parto (5).

  • No se puede descartar el riesgo para los lactantes (1).
  • La agencia reguladora local establece contraindicación en la lactancia (4).

  • La agencia reguladora local establece contraindicación en insuficiencia hepática (4).

  • Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia renal (1).
  • La agencia reguladora local establece contraindicación en insuficiencia renal (4).
Fármaco – Fármaco
  • Orlistat: puede haber reducción de los efectos anticonvulsivantes del clonazepam.
  • Analgésicos opioides, barbitúricos: el uso concomitante con benzodiacepinas puede resultar en depresión respiratoria aditiva.
  • Carbamazepina: puede reducir los niveles plasmáticos del clonazepam.
  • Etanol: incrementa el efecto sedante de clonazepam (1).
  • Alcohol o depresores del SNC (antidepresivos, antihistamínicos sedantes, antipsicóticos, anestésicos generales, otros hipnóticos o sedantes y analgésicos opioides): debe evitarse su uso concomitante con benzodiazepinas, debido al incremento del riesgo de depresión cardiovascular o  respiratoria (3).
  • Fármacos que inhiben la isoenzima CYP3A3/4 del citocromo P450: pueden incrementar los niveles y efectos del clonazepam.
  • Fenitoína, rifampicina: aumentan la depuración del clonazepam (2).
Fármaco – Alimento
  • Cafeína: posible reducción de los efectos sedantes y ansiolíticos del clonazepam (1).

  • Administrar con precaución en esta población (1).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

  • Tratamiento coadyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencia:
    • Cuando el tratamiento adyuvante (consultar la recomendación 5.9.5.3) resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un nivel de mayor complejidad o remitir el paciente al mismo y considerar la administración de clobazam, clonazepam, levetiracetam, topiramato o zonisamida (*).
  • Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis mioclónicas:
    • Cuando el tratamiento adyuvante (consultar la recomendación 5.9.6.3) resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista terciario en epilepsia o remitir el paciente al mismo y considerar el clobazam, clonazepam, piracetam o zonisamida (*)
  • Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia idiopática generalizada (IEG):
    • Cuando el tratamiento adyuvante (consultar la recomendación 5.9.12.4) resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad o remitir el paciente al mismo y considerar el clobazam, clonazepam o zonisamida (*).
  • Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia mioclónica juvenil (JME):
    • Cuando el tratamiento adyuvante (consultar la recomendación 5.9.13.3) resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad o remitir el paciente al mismo y considerar el clobazam, clonazepam o zonisamida (*).
  • Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia de ausencias infantil, epilepsia de ausencias juvenil u otros síndromes de ausencia epiléptica:
    • Cuando el tratamiento adyuvante (consultar la recomendación 5.9.15.3) resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en servicios de alta complejidad en epilepsia o remitir el paciente al mismo y considerar la administración de clobazam, clonazepam, levetiracetam, topiramato o zonisamida (*).
(*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA)

  • Tratamiento del insomnio y de la ansiedad asociados a la depresión:
    • Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento, como insomnio y ansiedad se puede prescribir una benzodiacepina por menos de dos semanas. Recomendación débil  a favor de la intervención.
    • No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnóstico de depresión. Recomendación fuerte en contra de la intervención.
      • Excepciones: cuando no haya mejoría de la ansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa durante la fase aguda. Recomendación débil a favor de la intervención.
    • En caso de que se las use, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
    • Una vez prescritas las benzodiacepinas el tiempo máximo de empleo es de 4 semanas. Recomendación fuerte a favor del tiempo máximo de intervención con benzodiacepinas.
  • No se recomienda usar de forma rutinaria en pacientes con diagnóstico de depresión las siguientes estrategias farmacológicas:
    • Potenciación de un antidepresivo con una benzodiacepina. Recomendación débil en contra de la intervención.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia (8), recomienda:
  • Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo. Recomendación fuerte.
  • No se recomienda el uso combinado de olanzapina IM con benzodiacepinas para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación. Recomendación fuerte.
  • Para el tratamiento de la acatisia inducida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere la disminución de la dosis del antipsicótico e iniciar manejo con benzodiacepinas tipo lorazepam. Recomendación débil.
  • Evaluación, clasificación y manejo del paciente con síndrome de abstinencia alcohólica:
    • Considere manejo farmacológico con benzodiacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tremens.

                        Tabla 5. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de tratamiento                                        farmacológico

Puntaje escala CIWA-Ar

Severidad de la abstinencia

Sugerencia de manejo farmacológico

≤ 8 puntos​

Leve

No se recomienda manejo farmacológico

9-15 puntos​

Moderada

Considere iniciar manejo farmacológico

≥16 puntos​

Severa

Se recomienda iniciar manejo farmacológico a dosis máxima

- Recomendación fuerte a favor del curso de acción.

- Recomendación por consenso de expertos.

    • En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas para el control de síntomas y la prevención de complicaciones, como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, lorazepam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habituales), según el puntaje en la escala de CIWA-Ar.

Benzodiacepinas

Dosis mínima*

Dosis máxima*

Lorazepam

1 mg cada 12 horas VO

2 mg cada 6 horas VO

(IV cuando esté disponible)

Clonazepam

0.5 mg cada 12 horas VO

2 mg cada 8 horas

Diazepam

5 mg cada 12 horas VO

20 mg cada 6 horas IV
                        *Dosis habituales
      • Recomendación fuerte a favor de la intervención.
      • (Recomendación adaptada de NICE 100).
      • Nivel de evidencia NICE 100: 1++ (véase anexo de niveles de evidencia NICE 100).
      • Calidad de la evidencia para los desenlaces críticos (evidencia de actualización): Baja
    • Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entre benzodiacepinas para el control de síntomas del síndrome de abstinencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere más conveniente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por más de ocho días. Con un puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis máxima. En pacientes con insuficiencia hepática y pacientes ancianos se recomienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam. Recomendación débil a favor del curso de acción. Calidad de la evidencia para los desenlaces críticos: Muy baja.
    • No se recomienda la utilización de medicamentos adicionales al manejo con benzodiacepinas de manera rutinaria en pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica sin comorbilidad asociada. Recomendación débil a favor del curso de acción. Recomendación por consenso.
    • Se recomienda la discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia. Considere una reducción entre el 20% y el 30% de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo, en los que debe hacerse una discontinuación más lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por día). Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia baja.
    • No se recomienda el uso rutinario de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades. Recomendación fuerte en contra de las intervenciones. (Recomendación adaptada CG 115 de NICE). Calidad de la evidencia NICE-115: moderada y alta (GRADE).

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1.

  3. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  4. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp.

  5. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  6. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre diagnóstico y tratamiento de epilepsia. [Internet]. 2014 [cited 2017 Jan 12]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/GPC_epilepsia/gpc_epilepsia_completa.aspx

  7. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_td/GPC_td_completa.aspx

  8. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia [Internet]. [cited 2016 Feb 11]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Esquizofrenia/GPC Esquizofrenia Completa (1).pdf

  9. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) para para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_ada/GPC_ada_completa.aspx
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