artemeter/lumefantrina

CÓDIGO ATC: P01BF01

Antibiótico
CLASE TERAPÉUTICA : antimalárico.

Indicación del medicamento

  • La combinación de artemeter y lumefantrina se utiliza como tratamiento alternativo para tratar ciertos tipos malaria; sin embargo, no debe utilizarse para prevenirla. 
  • El artemeter y lumefantrina pertenece a una clase de medicamentos llamados antimaláricos y actúan eliminando los organismos que causan la malaria (4,5).
  • El objetivo de mezclar dos medicamentos en una tableta es disminuir el número de tabletas que usted debe consumir al día para cumplir con su terapia. Recuerde siempre que en esta presentación vienen dos medicamentos en uno, recuérdelo especialmente cuando el médico o cualquier otro profesional de la salud le pregunte que medicamentos consume habitualmente.

Uso del medicamento

  • La presentación de esta combinación es en tabletas para administrarse por vía oral con alimentos, preferiblemente con una de las comidas principales. Si no puede o no le apetece comer, comuníquese con su médico de inmediato; no hacerlo pone en peligro la efectividad del tratamiento.
  • El tratamiento total es de 3 días; es posible que su médico le indique una dosis para el primer día y otra para los 2 días siguientes; asegúrese de cumplir con estas indicaciones al pie de la letra.
  • Siga atentamente las instrucciones de la receta y pídale a su médico que le explique cualquier cosa que no entienda. Tome el medicamento según lo indicado, no aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.
  • Si le resulta difícil tragar las tabletas, puede triturarlas y mezclarlas con 1 ó 2 cucharaditas (5 ó 10 mL) de agua, en un recipiente limpio. Beba la mezcla de inmediato, enjuague el vaso con más agua y beba toda el agua del enjuague.
  • Es posible que vomite poco tiempo después de tomar el medicamento. Si vomita 1 a 2 horas después de haberlo tomado, deberá tomar otra dosis completa y pedir que se la repongan en la farmacia. Si vuelve a vomitar después de tomar la dosis adicional, llame de inmediato a su médico.
  • Si sus síntomas no mejoran o empeoran, llame a su médico. También debe llamar a su médico si tiene fiebre, escalofríos, dolor muscular o dolor de cabeza poco tiempo después de terminar su tratamiento. Esto puede ser un signo de que aún está infectado con malaria.
  • Tome el artemeter/lumefantrina hasta terminar la receta, aunque ya se sienta mejor. Si deja de tomarlo demasiado pronto o deja pasar alguna dosis, el tratamiento de la infección puede quedar incompleto y los organismos pueden volverse resistentes a los antimaláricos (4).

Precauciones especiales

  • Antes de usar este medicamento, informe a su médico si:
    • Es alérgico al artemeter, la lumefantrina, a cualquier otro medicamento o a alguno de los componentes de este medicamento.
    • No debe tomar artemeter/lumefantrina si toma cualquiera de los siguientes medicamentos: carbamacepina, fenitoína, rifampicina, hierba de San Juan.
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. Asegúrese de mencionar cualquiera de los siguientes: 
    • Amitriptilina, clomipramina, imipramina.
    • Fluconazol, ketoconazol, itraconazol.
    • Mefloquina, quinina, cloroquina.
    • Ciprofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina, ácido nalidíxico.
    • Claritromicina, eritromicina, azitromicina.
    • Atazanavir, darunavir, delavirdina, efavirenz, etravirina,  amprenavir, fosamprenavir, indinavir, saquinavir, lopinavir, nelvinafir, nevirapina, ritonavir, tipranavir.
    • Amiodarona.
    • Halofantrina (durante los dos últimos meses).
  • Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar sufrir de cualquiera de los efectos secundarios reportados.
  • Informe a su médico si usted o alguien de su familia tiene o ha tenido:
    • Intervalo QT prolongado, anormalidades en el electrocardiograma, latidos cardíacos lentos o irregulares, niveles bajos de potasio en la sangre, enfermedades del corazón, del riñón o del hígado.
  • Informe a su médico si está embarazada, si planea quedar embarazada o si está lactando. Si queda embarazada mientras toma quinina, llame a su médico.
  • Si se va a realizar una cirugía, incluso una cirugía dental, informe al médico o al dentista que está tomando artemeter/lumefantrina.
  • Este medicamento puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales (píldoras, parches, anillos, implantes e inyecciones anticonceptivos). Pregúntele a su médico qué métodos anticonceptivos puede usar mientras esté tomándolo.
  • Pregúntele a su médico si puede comer toronja o su jugo (4).

Efectos secundarios

  • Informe a su doctor si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve severo o si no desaparece:
    • Dolor de cabeza.
    • Mareo.
    • Debilidad.
    • Dolor en los músculos o las articulaciones.
    • Cansancio.
    • Dificultad para dormir o para permanecer dormido.
    • Vómito.
    • Pérdida del apetito.
    • Fiebre.
    • Escalofrío.
  • Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:
    • Latidos cardíacos anormales o rápidos.
    • Desvanecimiento.
    • Sarpullido.
    • Urticaria.
    • Dificultad para respirar o tragar.
    • Inflamación de los labios, la lengua, la cara o la garganta.
    • Ronquera.
    • Dificultad para hablar (4).

Población especial

  • En el segundo y tercer trimestre la primera línea recomendada es ATM+LUM en las mismas dosis que lo indicado para la población general. Ante un eventual desabastecimiento de quinina+clindamicina, el riesgo de demorar el tratamiento en el embarazo justifica que se use ATM+LUM en el primer trimestre, si es la única alternativa disponible (7).
  • Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante el embarazo (5).
  • No existen datos suficientes sobre la utilización de arteméter y lumefantrina en mujeres embarazadas (6). 
  • Esta combinación es el tratamiento de elección en pacientes en segundo y tercer trimestre de embarazo diagnosticadas con malaria (6).

  • Según el INVIMA este medicamento ese debe usar con precaución durante la lactancia (5).
  • Los datos obtenidos en animales sugieren que se excreta por la leche materna, pero no se dispone de datos en humanos. 
  • Debido a la prolongada semivida de eliminación de lumefantrina (2 a 6 días), se recomienda no reanudar la lactancia hasta cuatro semanas después de la administración de la última dosis a menos que el beneficio esperado para la madre y el niño sea mayor al riesgo del tratamiento (6).

  • Falla hepática media a moderada: no se debe ajustar la dosis. 
  • Falla hepática severa: usar con precaución, monitorear de cerca (1).

  • Falla renal media a moderada: no se debe ajustar la dosis. 
  • Falla renal severa: usar con precaución, monitorear de cerca (1).
Fármaco – Fármaco:
  • Evite el uso concomitante con los inductores fuertes de la isoenzima CYP3A4.
  • La artemisinina es un inhibidor potente de CYP1A2 y es un inductor de la isoenzima CYP2A6 (3).
  • Evite el uso concomitante con otros antimaláricos, dronedarona, nilotinib, medicamentos que prolonguen el intervalo QT, quinina, tioridazina, carbamacepina, fenitoína, rifampicina, hierba de San Juan.
  • Este medicamento aumenta el efecto /toxicidad de antipsicóticos (fenotiazinas), dapsona, tamoxifeno, raloxifeno.
  • El efecto/toxicidad de este medicamento es aumentado por alfuzosina, cloroquina, ciprofloxacina.
  • Este medicamento disminuye los niveles/efecto de la codeína, los anticonceptivos, saxagliptina, tramadol.
  • Los niveles/efecto de este medicamento son disminuidos por la mefloquina (2,3).
Fármaco – Alimento :
  • La comida aumenta la biodisponibilidad de este medicamento.
  • La toronja o su jugo aumentan las concentraciones séricas de este medicamento aumentando así, el riesgo de prolongación del intervalo QT (2).

  • No se debe ajustar la dosis en esta población (1).
  • Usar con precaución de acuerdo a la función hepática y renal del paciente.

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

  • Tratamiento de la malaria no complicada producida por P. falciparum:
    • El esquema de primera línea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en Colombia es la combinación de Arthemeter+lumefantrine (AL); una de las combinaciones terapéuticas con derivados de la Artemisinina (ACT) recomedadas por la OMS para regiones con resistencia a los antimaláricos, como Colombia.
    • Otras ACT que eventualmente podrian ser consideraras por el MPS para su uso en Colombia son la combinación Artesunato+mefloquina (AS+MQ) y la combinación Artesunato+amodiaquina (AS+AQ).
    • La ventaja de la combinación Arthemeter+lumefantrine (AL) radica en que el lumefantrine nunca se ha usado y no es comercializado para su uso como monoterapia. 
    • La amodiaquina, por su parte, ya ha sido usada en el pasado en combinación con SP y es pariente cercano de la cloroquina, que es ampliamente usada en el país en el tratamiento de la malaria por P. vivax. 
    • El fenómeno de resistencia cruzada, que puede darse entre estos dos medicamentos, explicaría el hallazgo de niveles importantes de falla terapéutica registrados en un estudio en el Pacífico (1999-2002) donde la AQ fue evaluada como monoterapia en seguimiento de 28 días.
    • La combinación Artemeter+lumefantrine está disponible como tabletas co-formuladas, conteniendo 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrine. El tratamiento recomendado son 6 dosis en total, dos veces al día, durante 3 días.
    • Debido a la importante y rápida reducción en los gametocitos que se observa durante el tratamiento con los derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera línea. Sin embargo, en el control de focos específicos, donde se quiera obtener un impacto máximo en la transmisión ante una perpectiva de reducir a niveles mínimos la transmisión por P.falciparum puede complementarse el esquema de AT+LUM con primaquina en dosis única al tercer día de tratamiento (día 2): 45 mg en los adultos y 0,6 mg/kg en niños.
  • Manejo de recrudescencias y recaídas en malaria por P. vivax:
    • Las recrudescencias (una limpieza incompleta de la parasitemia) en P. vivax son raras en nuestro medio (porque las cepas siguen siendo muy sensibles a la cloroquina), pero pueden ocurrir, especialmente por problemas de absorción, mala dispensación (niños) o falta de adherencia al esquema prescrito.
    • Confirmado el diagnóstico de persistencia de formas asexuales de P. vivax y con la sospecha de una ingesta inadecuada, lo indicado es repetir la cloroquina y realizar un seguimiento cuidadoso de la respuesta terapéutica con controles los días 3, 7, 14, 21 y 28 post tratamiento. Artemeter+lumefantrine en la misma dosis que en P. falciparum puede usarse como alternativa y como opción en un caso donde se considere que la dosificación de cloroquina fue adecuada. En estos casos (recurrencia posterior al día 16) se recomienda también repetir la primaquina a una dosis de 0,25 mg/kg/día por 14 días.
  • Tratamiento antimalárico específico en malaria complicada:
    • En la malaria complicada, es esencial que el tratamiento antimalárico sea iniciado lo más pronto posible. 
    • Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina (artesunato, artemeter y artemotil).
    • Varios derivados de artemisinina han sido usados para el tratamiento de la malaria complicada: artemeter, artemisinina (rectal), artemotil y artesunato. Las propiedades farmacocinéticas del artesunato son superiores a las del artemeter y del artemotil y además es soluble en agua y puede ser dado por vía intravenosa o intramuscular.
    • Cuando el paciente tolere la vía oral debe continuarse con un esquema completo del ACT de primera línea (artemether+ lumefantrina). La administración de primaquina no hace parte del esquema de malaria complicada y por el contrario está contraindicada ante la presencia de algunas de las complicaciones de esta forma de malaria.
  • Tratamiento del episodio de malaria en la embarazada:
    • Hay insuficiente información sobre la seguridad de la mayoría de los antimaláricos en el embarazo, en particular sobre su uso en el primer trimestre y por lo tanto los esquemas recomendados difieren un poco con la población general, tanto en la malaria por P. vivax como en la malaria por P. falciparum. 
    • La organogénesis ocurre especialmente en el primer trimestre y es, por lo tanto, el período de mayor preocupación por potencial teratogénesis (aunque el sistema nervioso continúa desarrollándose a través del embarazo). 
    • En realidad, las mujeres con frecuencia no declaran sus embarazos en el primer trimestre y, por lo tanto, embarazos tempranos pueden con frecuencia ser expuestos de forma inadvertida a la primera línea disponible. 
    • La exposición inadvertida a antimaláricos no es en ninguna circunstancia indicación para terminación del embarazo.
    • Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina.
    • En infecciones por P. falciparum el esquema recomendado en Colombia consiste por lo tanto en la administración de quinina+clindamicina durante 7 días, en las mismas dosis que el esquema de segunda línea indicado para la población general.
    • La diferencia con los esquemas indicados para la población general es el no uso de la primaquina, medicamento claramente contraindicado en el embarazo. 
    • En el segundo y tercer trimestre la primera línea recomendada es ATM+LUM en las mismas dosis que lo indicado para la población general. Ante un eventual desabastecimiento de quinina+clindamicina, el riesgo de demorar el tratamiento en el embarazo justifica que se use ATM+LUM en el primer trimestre, si es la única alternativa disponible.
  • Tratamiento de malaria en menores de 2 años:
    • En el caso de la malaria por P. falciparum los derivados de la artemisinina han mostrado ser seguros y bien tolerados por niños. 
    • La combinación ATM+ LUM puede ser usada en niños con peso igual o superior a 5 Kg. 
    • En niños de menos de 5Kg la recomendación es usar el esquema de quinina+clindamicina, durante 7 días sin primaquina. En esta situación puede ser necesario administrar la quinina vía IV, debido a la dificultad de fraccionar los comprimidos para estas dosis. La clindamicina no debe ser usada en niños menores de un mes de vida. En tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los mismos 7 días.
  • Manejo de pacientes con hiperparasitemia:
    • La recomendación para el manejo es que los pacientes con malaria por P. falciparum, hiperparasitemicos que no tengan otros signos de malaria complicada deben ser tratados vía oral con las combinaciones de derivados de artemisinina (en Colombia el esquema de ATM+LUM recomendado en malaria no complicada), bajo las siguientes condiciones: 
      • El paciente debe ser monitoreado de cerca durante las primeras 48 horas del inicio del tratamiento.
      • Si el paciente no retiene la medicación oral, debe iniciarse tratamiento parenteral sin demora alguna.
      • Pacientes con parasitema superior a 100.000 parásitos /µl) deben recibir tratamiento parenteral como primera opción. 

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  3. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  4. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html 

  5. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea. 2017.

  6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Artemeter/lumefantrina [Internet]. 2017. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/dochtml/ft/63764/FichaTecnica_63764.html.

  7. Ministerio de salud y la Protección Social. Ministerio de salud y la Protección Social. Guía para la atención clínica Integr del paciente con Malar. 2010;1–129.

  8. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 
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