quinina

CÓDIGO ATC: P01BC01

Antibiótico
CLASE TERAPÉUTICA: antimalárico.

Indicación del medicamento

  • La quinina se usa sola o con otros medicamentos para tratar la malaria mas no para prevenirla. 
  • La quinina pertenece a una clase de medicamentos llamados antimaláricos (4).

Uso del medicamento

  • La presentación de la quinina es en cápsulas para administración por vía oral. Suele tomarse con alimentos, tres veces al día (cada 8 horas), por 3 a 7 días.
  • Tome la quinina aproximadamente a la misma hora todos los días. Siga atentamente las instrucciones de la etiqueta del medicamento y pídale a su médico que le explique cualquier cosa que no entienda.
  • Tome la quinina según lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.
  • Trague las cápsulas enteras; no las abra, ni mastique ni triture. La quinina tiene un sabor muy amargo.
  • Debe empezar a sentirse mejor durante los primeros 1 ó 2 días de tratamiento. Llame a su médico si sus síntomas no mejoran o empiezan a empeorar.
  • También debe volver a ver a su médico si la fiebre vuelve a presentarse poco después de terminar su tratamiento. Ese podría ser signo de un segundo episodio de malaria.
  • Tome la quinina hasta terminar la receta, aunque ya se sienta mejor. Si deja de tomar la quinina demasiado pronto o se salta algunas dosis, el tratamiento de la infección puede quedar incompleto y los organismos pueden volverse resistentes a los antimaláricos (4).

Precauciones especiales

  • Antes de usar este medicamento, informe a su médico si:
    • Es alérgico a la quinina, quinidina, mefloquina, cloroquina, a cualquier otro medicamento o a alguno de los componentes de este medicamento.
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. Asegúrese de mencionar cualquiera de los siguientes:
    • Penicilina.
    • Cefalexina, cefradina, cefuroxime o ceftriaxona.
    • Levodopa, levodopa-carbidopa.
    • Medicamentos para el tratamiento del cáncer.
    • Primaquina.
    • Artemeter.
    • Lumefantrina.
    • Eritromicina, claritromicina o azitromicina.
    • Rifampicina.
    • Tamoxifeno.
    • Teofilina.
    • Metoprolol, propranolol, carvedilol.
    • Digoxina.
    • Dapsona.
    • Lovastatina, atorvastatina, simvastatina.
    • Codeína o tramadol.
  • Es posible que su médico le digo que no puede tomar quinina o deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar sufrir de cualquiera de los efectos secundarios reportados.
  • No tome antiácidos que contengan magnesio o aluminio mientras esté tomando quinina. Pregúntele a su médico cuánto tiempo debe aguardar después del tratamiento con quinina para poder volver a tomar esos antiácidos.
  • Informe a su médico si usted o alguien de su familia tiene o ha tenido:
    • Intervalo QT prolongado, anormalidades en el electrocardiograma, deficiencia de G-6-PD, miastenia grave o neuritis óptica (inflamación del nervio óptico que puede provocar cambios repentinos en la visión). 
    • Una reacción grave, sobre todo problemas de sangrado o trastornos de la sangre después de tomar quinina. Probablemente su médico le diga que no tome quinina.
    • Latidos cardíacos lentos o irregulares, niveles bajos de potasio en la sangre, enfermedades del corazón, del riñón o del hígado.
  • Informe a su médico si está embarazada, si planea quedar embarazada o si está lactando. Si queda embarazada mientras toma quinina, llame a su médico.
  • Si se va a realizar una cirugía, incluso una cirugía dental, informe al médico o al dentista que está tomando quinina.
  • Informe a su médico si usa productos derivados del tabaco. La eficacia de este medicamento puede disminuir si fuma cigarrillos (4).

Efectos secundarios

  • Informe a su doctor si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve severo o si no desaparece:
    • Náusea.
    • Intranquilidad.
    • Dificultad para escuchar o zumbidos en los oídos.
    • Confusión.
    • Nerviosismo.
  • Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:
    • Sarpullido.
    • Urticaria.
    • Comezón.
    • Rubor.
    • Ronquera.
    • Dificultad para respirar o tragar.
    • Inflamación de la cara, la garganta, los labios, los ojos, las manos, los pies, los tobillos o las pantorrillas.
    • Fiebre.
    • Ampollas.
    • Dolor de estómago.
    • Vómito.
    • Diarrea.
    • Visión borrosa o cambios en la visión del color.
    • Incapacidad para ver u oír.
    • Desvanecimiento.
    • Formación de moretones con facilidad.
    • Manchas moradas, marrones o rojas en la piel.
    • Sangrado anormal.
    • Sangre en la orina.
    • Orina oscura o negra.
    • Heces de color oscuro o con aspecto de alquitrán.
    • Sangrado nasal.
    • Sangrado de las encías.
    • Dolor de garganta.
    • Latidos cardíacos rápidos o irregulares.
    • Dolor en el pecho.
    • Debilidad.
    • Sudoración.
    • Mareo (4).

Población especial

  • Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante el embarazo (5).
  • No se puede descartar el riesgo para el feto. debido a la escasez de estudios.
  • La relación beneficio/riesgo debería considerarse cuidadosamente porque los riesgos de la malaria en el embarazo pueden pesar más que los efectos dañinos del medicamento. 
  • Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son: quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina/pirimetamina.
  • La quinina es el medicamento de elección en malaria por P. falciparum en mujeres embarazadas durante el primer trimestre (1).

        • El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en la lactancia (5). 
        • OMS:
          • Medicamento compatible con la lactancia materna.
          • Vigilar signos de toxicidad: ictericia y hemólisis (especialmente en neonatos).
          • Evitar si el lactante tiene deficiencia de G-6-PD (1).

              • Child-Pugh A y B: no se debe ajustar la dosis. Usar con precaución.
              • Child-Pugh C: uso contraindicado (1).

              • Se debe ajustar la dosis en esta población (1).
              Fármaco – Fármaco:
              • Es substrato de la isoenzima CYP1A2, 2C19, 3A 4
              • Inhibe las isoenzimas CYP2C8 (moderado), 2C9 (moderado), 2D6 (moderado), 3A 4(débil).
              • Evite el uso concomitante con antiácidos, artemeter, lumefantrina, macrólidos, bloqueadores neuromusculares, rifampicina, medicamentos que prolonguen el intervalo QT (tamoxifeno, teofilina)
              • La quinina aumenta los niveles/efecto de los antihipertensivos, fenotiazinas, digoxina, carvedilol, dapsona, estatinas.
              • Los niveles/efecto de la quinina son incrementados por los agentes alquilantes.
              • La quinina disminuye los niveles/efecto de la codeína y el tramadol (2,3).
              Fármaco – Alimento:    
              • No hay interacciones reportadas (1).

              • Se debe ajustar la dosis en esta población de acuerdo con la función hepática o renal (1).

              Medicamentos disponibles en Colombia

              Información en el contexto local

              • El P. falciparum ha desarrollado resistencia a casi todos los antimaláricos en uso actualmente (amodiaquina, cloroquina, mefloquina, quinina y sulfadoxina-pirimetamina) con excepción de los derivados de las artemisininas
              • Tratamiento de la malaria no complicada producida por P. falciparum:
                • Esquema de tratamiento de segunda línea:
                  • La segunda línea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum es la combinación de Sulfato de Quinina+clindamicina. El esquema de segunda línea debe ser usado en las siguientes situaciones:
                    • Falla terapéutica dentro de los primeros 14 días del inicio del tratamiento (falla terapéutica posterior a los 14 días debe ser nuevamente tratado con ATM+LUM).
                    • Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros compuestos de artemisinina o al lumefantrine. 
                    • Pacientes que no puedan suspender el uso de medicamentos que produzcan la prolongación del intervalo QT, o pacientes recibiendo tal medicación: eritromicina, terfenadina, astemizol, probucol, anti-arritmicos clase 1ª (quinidina, procainamida, disopiramida), antiarritmicos clase III (amiodarona, bretilio), bepridil, sotalol, antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos y fenotiazinas.
                  • La quinina puede ser usada como segunda línea terapéutica en pacientes que fallan en responder a la primera línea o con hipersensibilidad a los medicamentos de la primera opción, pero tiene que ir acompañada de otro medicamento y tiene que ser usada durante 7 días.
                  • En Colombia los medicamentos recomendados para la combinación con quinina son la clindamicina o la doxiciclina.
              • Tratamiento del episodio de malaria en la embarazada:
                • Hay insuficiente información sobre la seguridad de la mayoría de los antimaláricos en el embarazo, en particular sobre su uso en el primer trimestre y por lo tanto los esquemas recomendados difieren un poco con la población general, tanto en la malaria por P. vivax como en la malaria por P. falciparum. 
                • La organogénesis ocurre especialmente en el primer trimestre y es, por lo tanto, el período de mayor preocupación por potencial teratogénesis (aunque el sistema nervioso continúa desarrollándose a través del embarazo). 
                • En realidad, las mujeres con frecuencia no declaran sus embarazos en el primer trimestre y, por lo tanto, embarazos tempranos pueden con frecuencia ser expuestos de forma inadvertida a la primera línea disponible. 
                • La exposición inadvertida a antimaláricos no es en ninguna circunstancia indicación para terminación del embarazo.
                • Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina.
                • De estos la quinina es el más efectivo para la malaria por P. falciparum y puede ser usado en todos los trimestres inluyendo el primero. 
                • En infecciones por P. falciparum el esquema recomendado en Colombia consiste por lo tanto en la administración de quinina+clindamicina durante 7 días, en las mismas dosis que el esquema de segunda línea indicado para la población general.
                • La diferencia con los esquemas indicados para la población general es el no uso de la primaquina, medicamento claramente contraindicado en el embarazo.
              • Tratamiento de malaria en menores de 2 años:
                • En niños de menos de 5Kg la recomendación es usar el esquema de quinina+clindamicina, durante 7 días en las mismas dosis indicadas, pero sin primaquina. 
                • En esta situación puede ser necesario administrar la quinina vía IV, debido a la dificultad de fraccionar los comprimidos para estas dosis. 
                • La clindamicina no debe ser usada en niños menores de un mes de vida. 
                • En tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los mismos 7 días.
              • Tratamiento antimalárico específico en malaria complicada:
                • La segunda línea para tratamiento de la malaria complicada en Colombia es el diclorhidrato de quinina y es también la primera opción durante el primer trimestre del embarazo. Debe observarse, que mientras muchos antimaláricos son prescritos en forma de base, por razones históricas las dosis de quinina son recomendadas en términos de sal (sulfato para uso oral y diclorhidrato para el uso parenteral). 
                • La quinina debe ser administrada IV solamente por infusión, nunca en inyección intravenosa ya que produce hipotensión y falla cardiaca. La aplicación IV de la quinina no debe exceder los 5 mg de sal/ kg por hora.
                • La quinina puede acumularse en situaciones de disfunción severa de órganos vitales. Si no hay mejora clínica después de 48 horas, o en casos de falla renal aguda, la dosis de mantenimiento debe ser reducida en una tercera parte para evitar acumulación. Si el paciente está recibiendo hemodiálisis o hemofiltración no se requieren ajustes en la dosis. En pacientes con disfunción hepática también es necesario hacer ajustes reduciendo la dosis en una tercera parte.
                • Si la vía intravenosa no es posible, o si no puede ser usada de forma segura, una alternativa es usar la vía intramuscular.
                • La quinina causa regularmente un complejo de síntomas conocido como cinchonismo (tinitus, perdida de audición de tonos altos, dolor de cabeza, nauseas, mareo, disfonia y alteraciones de la visión) el cual no es indicación para suprimir el tratamiento en caso de no ser severos. 
                • El efecto adverso más importante es la hiperinsulinemia e hipoglicemia particularmente importante en mujeres embarazadas (50 % de embarazadas en segundo o tercer trimestre con Malaria complicada tratadas con quinina desarrollan hipoglicemia) por lo cual se recomienda usar en estos casos artesunato o de lo contrario hacer glucometrias cada 4 horas. 
                • La quinina causa en un 10 % prolongación del intervalo QT por lo cual se debe tener precaución de no combinar con otros medicamentos que tengan el mismo efecto. 
                • La sobredosis de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotoxico. 
              • Manejo de urgencia con artemisininas via rectal antes de la remisión:
                • El riesgo de muerte por malaria complicada es mayor en las primeras 24 horas. 
                • En muchas de las áreas endémicas de malaria en Colombia el transporte de pacientes hacia los centros de atención adecuados para el manejo de esta forma de malaria no es fácil y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede propiciar el deterioro del paciente o la muerte. 
                • A menos que el tiempo de traslado sea realmente corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de los esquemas indicados vía parenteral o por vía rectal. 
                • Ante la imposibilidad de administración IV de artesunato o quinina, se recomienda la administración de artesunato rectal, artesunato IM o como ultima alternativa quinina IM (con las consideraciones anteriormente hechas). 
                • Los supositorios de artesunato están indicados en aquellas situaciones en donde no es posible la administración del artesunato por vía IV o IM y debe ser utilizado como medida inicial mientras el paciente accede a un nivel adecuado de atención. 
                • La dosis recomendada es de 10 mg/kg (al día).
                • En caso de que el supositorio sea expulsado del recto dentro de los 30 minutos de su inserción, un segundo supositorio debe ser colocado. En niños pequeños, las nalgas deben ser mantenidas juntas, por 10 minutos para asegurar la retención de la cápsula.
              • Manejo de la malaria complicada en el embarazo:
                • La hipoglicemia debe esperarse y a menudo es recurrente si la paciente está recibiendo quinina, por lo cual el artesunato es preferible sobre la quinina durante el segundo y tercer trimestre. 
                • En el primer trimestre el riesgo de hipoglicemia asociado a la quinina es menor; por lo tanto, la quinina es la primera opción. 
                • Los antimaláricos deben ser usados en las dosis completas indicadas según el peso.
                • Las embarazadas con malaria cerebral e hipoglicémicas, pueden ser asintomáticas o pueden cursar con un deterioro en el nivel de conciencia, presentar posición en extensión o convulsiones. 
                • La hipoglicemia también puede reaparecer después de la corrección con glucosa IV. Por estas razones se debe realizar el monitoreo regular de la glicemia en todas las embarazadas con malaria complicada.

              Referencias

              1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

              2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1.

              3. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

              4. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html.

              5. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea. 2017.

              6. Ministerio de salud y la Protección Social. Ministerio de salud y la Protección Social. Guía para la atención clínica Integr del paciente con Malar. 2010;1–129.

              7. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 
              Última modificación: no lee