pirazinamida

CÓDIGO ATC: J04AK01

Antibiótico
CLASE TERAPÉUTICA: antibacterianos, antituberculosos.

Indicación del medicamento

  • La pirazinamida se utiliza en combinación con otros antibióticos para tratar la tuberculosis y para prevenirla en personas que han tenido contacto con la bacteria (4).
  • Debido a que el período de incubación de la enfermedad puede ser muy largo, la terapia con este medicamento debe hacerse por períodos muy largos de tiempo (6 meses y 12 meses).
  • La pirazinamida solo es útil para tratar la tuberculosis; es decir, este medicamento no es útil en el tratamiento de otras infecciones por bacterias. 
  • Los antibióticos no tienen ningún efecto sobre los resfríos, la gripe y otras infecciones virales.
  • Tomar antibióticos cuando no se necesitan aumenta su riesgo de contraer una infección que se resista al tratamiento con este y otros antibióticos (3).

Uso del medicamento

  • Este medicamento viene envasado en forma de tabletas para tomar por vía oral. El medicamento puede tomarse con o sin lo alimentos. 
  • Tome el medicamento a la misma hora todos los días según exactamente se lo indique su médico; no tome más ni menos cantidad del medicamento indicado por su médico. 
  • Vuelva a consultar a su médico si sus síntomas empeoran, si presenta síntomas nuevos o inesperados, si sus síntomas no mejoran o si tiene fiebre por más de 3 días.
  • Tome el medicamento por el tiempo exacto que le ordeno su médico; no suspenda la terapia cuando se sienta bien ni la continúe por más días de los indicados.
  • Tenga en cuenta que el tratamiento contra la tuberculosis generalmente debe tomarse por 6 meses o más. Es muy importante cumplir con todas las dosis de todos los medicamentos para asegurar que sea efectivo  (3).

Precauciones especiales

  • Antes de ser administrado este medicamento, informe a su médico si usted:
    • Es alérgico a la pirazinamida, niacina, etionamida o a otros medicamentos.
    • Tiene o ha tenido enfermedades del riñón, hígado,  gota o  diabetes.
    • Está embarazada, tiene planes de quedar embarazada o si está amamantando. Si queda embarazada mientras toma este medicamento, infórmele a su médico de inmediato.
    • Toma medicamentos con o sin prescripción, no olvide mencionar los siguientes:
      • Alopurinol
      • Colchicina.
      • Vitaminas.
      • Zidovudina.
      • Ciclosporina.
      • Etionamida.
  • Evite la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar, use ropa que cubra su piel, gafas de sol y filtro solar. El medicamento hace que su piel se vuelva más sensible a la luz solar (3).

Efectos secundarios

  • Si experimenta alguno de estos síntomas o si no desaparece, comuníquese con su médico de inmediato:
    • Fatiga.
    • Malestar estomacal.
  • Se experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su médico de inmediato o busque asistencia médica de emergencia:
    • Sarpullido (erupciones en la piel)
    • Fiebre
    • Vómito.
    • Pérdida del apetito.
    • Coloración amarillenta de la piel u ojos.
    • Orina más oscura que lo usual.
    • Dolor e inflamación en las articulaciones.
    • Sangrado o moretones inusuales.
    • Dificultad para orinar. (3)

Población especial

  • El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en el embarazo (4).
  • Embarazo (6):
    • Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la estreptomicina por etambutol, durante la primera fase
  • La Sociedad Americana de Tórax recomienda su uso en el embarazo debido a que la tuberculosis no tratada representa un gran peligro para la madre y para el feto (5).

  • El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en la lactancia (4). 
  • Toda mujer que está amamantando y tiene tuberculosis debe recibir un ciclo completo de quimioterapia antituberculosis.
  • La quimioterapia oportuna y aplicada correctamente es la mejor manera de prevenir la transmisión de la enfermedad a su bebé. 
  • Todos los medicamentos contra la tuberculosis son compatibles con la lactancia materna y cualquier mujer que los tome puede continuar amamantando a su bebé de manera segura.
  • La madre y el bebé deben permanecer juntos y el bebé debe continuar amamantándose de manera normal. 
  • El bebé debe recibir profilaxis con isoniazida e inmunización con BCG.
  • Se debe monitorear la aparición de ictericia en el lactante (7).

  • Es un medicamento hepatotóxico; se debe monitorear de cerca su uso en esta población (1).

  • Se requieren ajustes en la dosificación (1).

Fármaco – Fármaco:     

  • Pirazinamida – etionamida: el uso concomitante puede resultar en hepatoxicidad.
  • Pirazinamida – zidovudina: el uso concomitante puede resultar en una disminución en la eficacia de la pirazinamida.
  • Rifampicina – pirazinamida: el uso concomitante puede resultar en severo daño hepático.
  • Ciclosporina – pirazinamida: el uso concomitante puede resultar en una reducción de la eficacia inmunosupresora de la ciclosporina (1).

Fármaco – Alimento:   

  • No hay interacciones reportadas (1).

  • Ajustar la dosis de acuerdo a la función hepática (1).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

  • Tratamiento:
    • El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la hospitalización se realiza sólo en casos especiales según el criterio médico y/o la condición del paciente en relación con su enfermedad.
    • Previo al inicio del tratamiento, todo paciente debe ser evaluado por el médico general quien diligenciará la tarjeta individual del paciente en sus partes correspondientes y ordenará el inicio del mismo. 
    • La administración del tratamiento debe ser supervisada: 
      • El paciente toma los medicamentos bajo estricta observación.
      • Los medicamentos se administran simultáneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la toma.
    • Casos Nuevos:
      • Para mayores de 15 años se debe usar el Tratamiento Acortado Supervisado (TAS ó DOTS):
        • Primera fase (8 semanas): administrar de lunes a sábado.
          • Estreptomicina.
          • Pirazinamida.
          • Rifampicina/isoniazida.
        • Segunda fase (18 semanas): administrar dos veces por semana.
          • Isoniazida.
          • Rifampicina/isoniazida.
      • En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso.
      • En aquellos casos que haya contraindicación para el uso de la Estreptomicina, debe usarse el Ethambutol a dosis de 20 mg/kg/día (3 tab. x 400mg).
      • El paciente tiene que asistir al tratamiento durante la primera etapa todos los días, excepto los domingos, durante 8 semanas, el número mínimo de dosis es de 48. Durante la segunda fase el paciente debe acudir dos veces por semana, durante 18 semanas, para un total mínimo de 36 dosis.
      • El tratamiento debe ser completo. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, éstas deben reponerse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda.
    • Esquema de retratamiento supervisado:
      • Primera fase (3 meses): administrar diario de lunes a sábado.
        • Estreptomicina.
        • Pirazinamida.
        • Etambutol.
        • Rifampicina/isoniazida.
        • Etionamida.
      • Segunda fase (9 meses): administrar diario de lunes a sábado.
        • Etionamida.
        • Etambutol.
        • Rifampicina/isoniazida.
  • Tratamiento de la tuberculosis infantil:
    • Primera fase (8 semanas): administrar diario de lunes a sábado.
      • Rifampicina.
      • Pirazinamida.
    • Segunda fase (18 semanas). administrar dos veces a la semana.
      • Isoniazida.
      • Rifampicina/isoniazida.
    • La Tuberculosis Meníngea y otras formas pulmonares o extrapulmonares graves en los niños se debe remitir al tercer nivel de atención para su evaluación y manejo. 
    • Además, se debe agregar estreptomicina 20 mg/kg/día, en la primera fase del tratamiento. Si no se puede aplicar estreptomicina se debe administrar etambutol a 15 mg/k/d. 
    • La prolongación de la segunda fase a 7 meses o más depende del criterio médico especializado.
  • Embarazo:
    • Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la estreptomicina por etambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto domingos.
  • Pacientes con enfermedad hepática:
    • Si la enfermedad hepática es crónica y permanece estable, puede recibir cualquiera de estos dos esquemas:
      • Primera fase: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y etambutol por 2 meses.
      • Segunda Fase: isoniazida y rifampicina por 6 meses.
      • Primera fase: isoniazida, estreptomicina y etambutol por 2 meses.
      • Segunda Fase: isoniazida y Ethambutol por 10 meses.
    • No debe administrarse pirazinamida. 
    • En caso de hepatitis aguda es preferible diferir el tratamiento hasta que se resuelva la etapa aguda. 
    • Si esto no es posible puede administrarse estreptomicina y etambutol hasta un máximo de tres meses y luego una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina.
  • Pacientes con falla renal:
    • Deben recibir una primera fase de 2 meses con isoniazida, pirazinamida y rifampicina. Seguida por una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina. 
    • Si se dispone de monitoreo estrecho de la función renal es posible adicionar estreptomicina o etambutol a bajas dosis en la primera fase. 
    • No debe administrarse thioacetazona.
  • Pacientes VIH positivos, con inmunodeficiencia le-ve/moderada (CD4 >200 m3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada::
    • Si no está haciendo uso de esquema antirretroviral alguno: 
      • Iniciar la terapia antirretroviral con dos o tres ITRNN y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Guía de atención integral:
        • Nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de rifampicina/isoniazida. 
      • Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis).
      • Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado.
    • Si el paciente está haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introducción de una terapia antirretroviral más potente puede ser postergada:
      • Continuar el mismo esquema de antirretrovirales y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Guía de atención integral: 
        • Nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/rifampicina/pirazinamida/rtambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de rifampicina/isoniazida. 
        • Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). 
        • Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado.
  • Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA:
    • Paciente no está en uso de terapia antirretroviral: 
      • Iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/etambutol/estreptomicina/pirazinamida, seguidos de diez meses de etambutol/isoniazida. 
      • Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
    • Paciente que ya está en esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en el que la introducción de un esquema antirretroviral más potente (con IP o ITRNN) no debe ser postergado debido a su estado clínico:
      • Iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/etambutol/estreptomicina/pirazinamida, seguidos de diez meses de etambutol/isoniazida. 
      • Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
    • El paciente ya está en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales no deben ser suspendidos: 
      • Mantener el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/etambutol/estreptomicina/pirazinamida, seguidos de diez meses de etambutol/isoniazida. 
      • Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
    • Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que están usando IP o ITRNN son:
      • Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la tuberculosis y reintroducirlo en su culminación.
      • Descontinuar el IP, prescribir por dos meses isoniazida/rifampicina y luego la asociación de isoniazida/etambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con isoniazida más rifampicina.
      • Usar Rifabutina (no disponible en Colombia), 150 mg día a cambio de la Rifampicina, usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), están contraindicados).
    • La estreptomicina puede sustituirse con etambutol, porque se administra por una vía más inocua para el paciente inmunodeficiente (oral frente a parenteral) y acarrea menos riesgos para la bioseguridad del personal de salud, aunque hay que tener en cuenta que la estreptomicina es un bactericida y esteriliza rápidamente el tejido infectado, mientras que el etambutol es un agente bacteriostático. 
    • La tioacetazona no debe incluirse por el alto porcentaje de efectos colaterales adversos graves que produce en el enfermo positivo al VIH.
  • TBC resistente a todos los medicamentos:
    • La aparición de cepas resistentes a los medicamentos suele ser la consecuencia de la inadecuada administración del tratamiento ya sea por irregularidad en la ingesta del mismo, mala absorción o uso de un esquema inadecuado, de ello deriva la importancia de la estricta supervisión del mismo. El paciente debe remitirse al tercer nivel de atención.
    • La OMS recomienda los siguientes esquemas:
      • Resistencia a isoniazida pero sensibilidad a rifampicina:
        • Resistencia a isoniazida (estreptomicina, tioacetona):
          • Primera fase (2-3 meses):
            • Rifampicina.
            • Aminoglucósido (kanamicina, amikacina).
            • Pirazinamida.
            • Etambutol.
          • Segunda fase (6 meses):
            • Rifampicina.
            • Etambutol.
        • Resistencia a isoniazida y etambutol (estreptomicina):
          • Primera fase (2-3 meses):
            • Rifampicina.
            • Aminoglucósido (kanamicina, amikacina).
            • Pirazinamida.
            • Etionamida.
          • Segunda fase (6 meses):
            • Rifampicina.
            • Etionamida.
          • Si no hay etionamida o hay intolerancia, usar ofloxacina ó ciprofloxacina.
      • Resistencia a isoniazida, rifampicina y estreptomicina:
        • Primera fase (3 meses): 
          • Aminoglucósido: kanamicina, amikacina o capreomicina.
          • Etionamida.
          • Pirazinamida.
          • Ofloxacina.
          • Etambutol.
        • Segunda fase (18 meses):
          • Etionamida.
          • Ofloxacina.
          • Etambutol.
      • Resistencia a isoniazida, rifampicina, estreptomicina y etambutol:
        • Primera fase (3 meses): 
          • Aminoglucósido: kanamicina, amikacina o capreomicina.
          • Etionamida.
          • Pirazinamida.
          • Ofloxacina.
          • Cicloserina o aminosalicilato.
        • Segunda fase (18 meses):
          • Etionamida.
          • Ofloxacina.
          • Cicloserina o aminosalicilato.

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  3. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html 

  4. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea. 2017.

  5. Briggs GG, Freeman RK YSD in P and LARG to F and NR [Internet]. LW W 2011 [cited 2015 A 27]. 1703 p. A from: https://books. google. com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=. Drugs in pregnancy and lactation. 

  6. Colombia. Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción y Prevención. (1999). Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; Tuberculosis; 1 archivo comprimido Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/18Formatos y registros en TBC.ZIP

  7. WHO_Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization. Breastfeeding and Maternal Medication_Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs. 2003;1–35.

  8. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

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