La Guía de práctica clínica Recién nacido: sepsis neonatal temprana, recomienda (5):
- En mujeres gestantes, donde el tamizaje para Estreptococo del Grupo B (EGB) se encuentre disponible, se recomienda tamizar a partir de la semana 35 de gestación.
- Si el reporte del tamizaje es positivo, se debe iniciar el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
- Si al menos un factor de riesgo está presente (historia de recién nacido previo con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongada de membrana >18 h) se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
- En mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo, se recomienda no iniciar el uso de antibióticos intraparto. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
- En madres con antecedente de un hijo previo con enfermedad neonatal invasiva por EGB (sepsis neonatal por EGB, neumonía o meningitis confirmada para EGB), se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB. 32 Recomendación fuerte a favor de la intervención.
- Tratamiento para sepsis neonatal temprana:
- En recién nacido pretérmino y a término, se recomienda como esquema antibiótico inicial para infección neonatal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso terapéutico y los perfiles de sensibilidad a los antibióticos en los gérmenes identificados en cada institución, para guiar de forma más precisa la escogencia de esquemas antibióticos de primera línea. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de evidencia muy baja.
- Hay evidencia que el uso del esquema de ampicilina más aminoglucósido como primera línea tiene un perfil de efectividad y seguridad adecuado y no es diferente del uso de penicilina y aminoglicósido.
La Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita, recomienda (6):
- En gestantes con prueba rápida treponémica positiva
(aplicada en el sitio de atención), se recomienda no realizar prueba de alergia
a la penicilina. Se deberá ampliar la historia clínica buscando antecedentes de
aplicaciones previas de penicilina y reacción luego de su aplicación, además de
historia personal de reacciones graves de hipersensibilidad. Recomendación fuerte en contra / calidad de
la evidencia: muy baja.
- En mujeres sin antecedentes de reacciones alérgicas a
la penicilina, se recomienda el uso de penicilina benzatínica 2.400.000 UI por vía intramuscular (IM) aplicada en el mismo momento de conocer el resultado de la prueba rápida
treponémica y continuar con el manejo según el estadio de la sífilis en el que
se encuentre la gestante. Recomendación
fuerte a favor / calidad de la evidencia: muy baja.
- En gestantes con una prueba rápida treponémica
positiva (aplicada en el sitio de atención), se recomienda realizar,
inmediatamente después de recibir la penicilina benzatínica, una prueba no
treponémica (VDRL, RPR) que se solicitará sea reportada en diluciones. El
resultado de la prueba no treponémica será valorado en la siguiente cita de
control prenatal. Recomendación fuerte a
favor / calidad de la evidencia: muy baja.
- Se recomienda que el tratamiento de la sífilis
gestacional se administre dependiendo del estadio de la sífilis en el que se
encuentre la gestante. - sífilis temprana (menor o igual a (≤) 1 año de
infección, incluye la sífilis primaria, secundaria y latente temprana):
administrar 2.400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis única. - sífilis
tardía (sífilis latente mayor a ( >) 1 año de duración desde la infección):
administrar 2.400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3
semanas. - sífilis de duración desconocida: administrar 2.400.000 UI de
penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas. Recomendación fuerte a favor / calidad de la
evidencia: muy baja.
- En mujeres con diagnóstico de sífilis gestacional e
historia de alergia a la penicilina o antecedente de reacciones alérgicas
sistémicas tipo i (edema angioneurótico, urticaria generalizada, choque
anafiláctico o dificultad respiratoria), se deberá utilizar penicilina
benzatínica, previa desensibilización. Se recomienda utilizar el esquema de
desensibilización con penicilina v potásica vía oral que se presenta en la GPC.
Para su administración se requiere que la institución prestadora de servicios
de salud (IPS) o empresa social del estado (ese) cuente con equipo básico para
reanimación cardio-cerebropulmonar (RCP).
Recomendación fuerte a favor / calidad de la evidencia: muy baja.
- En mujeres con sífilis gestacional alérgicas a la
penicilina se recomienda no utilizar el tratamiento con macrólidos. Recomendación fuerte en contra / calidad de
la evidencia: muy baja.
- En el o los contactos sexuales de la mujer con sífilis
gestacional se recomienda administrar el tratamiento para sífilis de duración
desconocida, es decir 2.400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal
por 3 semanas. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda administrar
doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días. Recomendación fuerte a favor,
calidad de la evidencia muy baja.
- En la mujer con sífilis gestacional con diagnóstico de
reinfección se recomienda repetir el tratamiento con esquema de penicilina
benzatínica 2.400.000 UI/IM, una dosis cada semana hasta completar 3 dosis. Recomendación fuerte a favor / calidad de la
evidencia: muy baja.
- En todo recién nacido que cumpla con la definición de
caso de sífilis congénita, se recomienda el uso de penicilina G cristalina
100.000 UI/kg/IV dividida en dos dosis, cada una de 50.000 UI cada 12 horas por
7 días y luego 150.000 UI/kg/IV del día 8 al 10 administrada en tres dosis (1
dosis cada 8 horas) de 50.000 UI/kg cada una.
Recomendación fuerte a favor / calidad de la evidencia: muy baja.
- En todo recién nacido expuesto que no cumpla con los
criterios de caso de sífilis congénita y cuya madre haya sido tratada
adecuadamente; se recomienda aplicar una sola dosis de penicilina benzatínica
50.000 UI/kg/IM como profilaxis para infección por sífilis. Recomendación fuerte a favor / calidad de la
evidencia: muy baja.
La Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, recomienda (7):
- Infecciones que se recomienda tamizar durante el
control prenatal en gestantes con embarazo de curso normal:
- Se recomienda el tamizaje de rutina para la sífilis
con pruebas serológicas en cada trimestre del embarazo. En caso de un resultado
reactivo menor a 1:8 diluciones se debe realizar prueba confirmatoria mediante
una prueba treponémica específica.
- En caso de un resultado reactivo mayor o igual a 1:8
diluciones se recomienda el tratamiento con penicilina G benzatínica para las
mujeres embarazadas.
La Guía de Práctica Clínica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital (8), recomienda:
- Síndrome de ulcera genital: el
síndrome úlcera genital incluye principalmente los siguientes agentes
etiológicos: treponema pallidum, virus herpes simple, haemophylus ducreyi,
chlamydia trachomatis, (lgv serovars 1,2,3). (nivel de evidencia muy baja):
- Para el manejo sindrómico de la
úlcera genital se utilizará penicilina G benzatínica 2.400.000 UI dosis única
intramuscular para el tratamiento de la sífilis, más azitromicina 1 g vía oral
dosis única (cubrimiento de h. Ducreyi). Solo en casos de alergia documentada a
la penicilina se utilizará doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14
días. Sumado al anterior, uno de los siguientes:
- Cuando se sospeche de infección por
virus del herpes simple adicionar aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por
6 días.
- Cuando se sospeche infección por
linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal se adicionará azitromicina 1 gramo
vía oral una vez a la semana por 3 semanas o doxiciclina 100 mg vía oral, 2
veces al día por 21 días. (nivel de evidencia muy baja). Recomendación fuerte a favor.
- No se recomienda prueba de alergia
a la penicilina de rutina; deberá realizarse una historia clínica detallada con
énfasis en antecedentes de reacciones alérgicas sistémicas (tipo I) como edema
angioneurótico, reacción alérgica generalizada o dificultad respiratoria, entre
otras. En caso de existir estos antecedentes o dudas sobre posibles reacciones
sistemicas a la administración de penicilina no se deberá administrar éste
medicamento. Nivel de evidencia muy baja. Recomendación fuerte a favor.
- En pacientes con sospecha de
infección por treponema pallidum en cuidado primario se utilizará como
tratamiento de elección la penicilina G benzatínica (2.400.000 UI)
intramuscular, en dosis única. Nivel de evidencia baja. Recomendación fuerte a
favor.
- En pacientes con síndrome de úlcera
genital se recomienda el tratamiento expedito de los contactos sexuales de los
últimos 90 días con el esquema recomendado para el paciente índice. Esto es
penicilina G benzatínica 2.400.000 UI dosis única para el tratamiento de la
sífilis más azitromicina 1 g vía oral dosis única (cubrimiento de h. Ducreyi).
Solo en casos de alergia documentada a la penicilina se utilizará doxiciclina
100 mg vía oral dos veces al día por 14 días. Sumado al anterior, en pareja con
lesión sospechosa de infección por virus del herpes simple, se administrará
aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días. Nivel de evidencia muy
baja. Recomendación débil a favor.
- Para el manejo sindrómico de la
úlcera genital en pacientes embarazadas o en lactancia, se utilizará penicilina G benzatínica 2.400.000 UI en dosis única intramuscular para el tratamiento de la
sífilis más azitromicina 1gr vía oral dosis única (cubrimiento de h. Ducreyi).
En casos de alergia documentada a la penicilina se administrará el mismo
medicamento previa desensibilización. Sumado a lo anterior se agregará uno de
los siguientes: • cuando se sospeche de infección por virus del herpes simple
adicionar aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días. Cuando se
sospeche linfogranuloma venéreo, adicionar azitromicina 1 gramo vía oral por
semana durante 3 semanas o hasta la curación de las lesiones. Cuando se
sospeche granuloma inguinal se adicionará eritromicina base 500 mg vía oral 4
veces al día por al menos 3 semanas o hasta la curación completa de las
lesiones (no administrar estolato de eritromicina en embarazadas). (nivel de
evidencia muy baja). Recomendación fuerte a favor.
- En pacientes embarazadas o en
lactancia con sospecha de sífilis primaria se recomienda el uso de penicilina
benzatínica 2.400.000 UI intramuscular en dosis única. Nivel de evidencia muy
baja. Recomendación fuerte a favor.
- Para el tratamiento de pacientes gestantes o en lactancia con
diagnóstico confirmado de sífilis primaria e historia de alergia a la
penicilina, se utilizará penicilina benzatínica 2.400.000 UI intramuscular,
dosis única, previa desensibilización. Nivel de evidencia muy baja.
Recomendación fuerte a favor.
- Se recomienda no suspender la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales, pero debe observarse siempre al recién nacido:
- Antibióticos: ampicilina, amoxicilina, oxacilina y otras penicilinas, eritromicina. Recomendación fuerte en contra de la intervención (suspensión de la lactancia materna).
- Quimioprofilaxis:
- A todos los contactos próximos que hayan estado directamente expuestos a las secreciones respiratorias del paciente, se les debe realizar cultivo de muestra nasal y faríngea, e inmediatamente después se instaurará la profilaxis con antibiótico.
- Se recomienda administrar una sola dosis de penicilina benzatínica IM (600.000 u. < 6 años y 1.200.000 u, para > 6 años), o eritromicina (40 mg/Kg/día para niños y 1 g/día para adultos) durante 7 a 10 días.
- Si se obtiene un cultivo positivo de un contacto, se debe realizar lo siguiente.
- Aislamiento de acuerdo con las recomendaciones ya realizadas.
- Repetir el cultivo al menos dos semanas después de completar el tratamiento.
- Las personas que continúen con cultivo positivo después del tratamiento, deberán recibir tratamiento adicional de 10 días con eritromicina oral, y realizar otro cultivo de control finalizado el tratamiento.
El Protocolo de Vigilancia en Salud Pública sifilis gestacional
y sifilis congenita, recomienda (15):- En mujeres sin antecedentes de reacciones alérgicas a la penicilina, se
recomienda el uso de penicilina benzatínica 2´400.000 UI IM aplicada en el mismo
momento de conocer el resultado de la prueba rápida treponémica y continuar con
el manejo según el estadio de la sífilis en el que se encuentre la gestante.
- Se recomienda que el tratamiento de la sífilis gestacional se administre
dependiendo del estadio de la sífilis en la que se encuentre la gestante así:
- Sífilis temprana (menor o igual a (≤) 1 año de infección, incluye la sífilis
primaria, secundaria y latente temprana): administrar 2´400.000 UI de
penicilina benzatínica IM dosis única.
- Sífilis tardía (sífilis latente mayor a ( >) 1 año de duración desde la
infección): administrar 2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis
semanal por 3 semanas.
- Sífilis de duración desconocida: administrar 2´400.000 UI de penicilina
benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas.
- En mujeres con diagnóstico de sífilis gestacional e historia de alergia a la
penicilina o antecedente de reacciones alérgicas sistémicas tipo I (edema
angioneurótico, urticaria generalizada, choque anafiláctico o dificultad respiratoria),
se deberá utilizar penicilina benzatínica, previa desensibilización.
- Se recomienda
utilizar el esquema de desensibilización con penicilina V potásica vía oral.
- Para su
administración se requiere que la Institución Prestadora de Servicios de Salud
(IPS) o Empresa Social del Estado (ESE) cuente con equipo básico para
reanimación cardio-cerebropulmonar (RCP).
- Con una solución de penicilina V potásica, suspensión oral de 250 mg por 5 mL,
equivalente a 400.000 Unidades; es decir, 80.000 Unidades por mL.
- Se deben aplicar 14 dosis, una dosis cada 15 minutos, en un tiempo total de 3
horas y 45 minutos, para una dosis acumulada de un millón doscientas noventa y
seis mil setecientas unidades (1´296.700 unidades).
- En mujeres con sífilis gestacional alérgicas a la penicilina se recomienda NO
utilizar el tratamiento con macrólidos.
- En la mujer con sífilis gestacional con diagnóstico de reinfección se recomienda
repetir el tratamiento con esquema de penicilina benzatínica 2´400.000 UI/IM, una
dosis cada semana hasta completar 3 dosis.
- Iniciar de manera inmediata el tratamiento de el(los) contacto(s) sexual(es) de la
gestante.
- En el o los contactos sexuales de la mujer con sífilis gestacional se recomienda
administrar el tratamiento para sífilis de duración desconocida, es decir 2´400.000
UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas.
- En caso de alergia
a la penicilina, se recomienda administrar doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14
días.
- En mujeres tratadas por sífilis gestacional, se realizará seguimiento al tratamiento
con una prueba no treponémica (VDRL, RPR) reportada en diluciones, la cual será
realizada en cada trimestre de la gestación y en el momento del trabajo de parto,
post aborto, así como en la primera consulta posparto en caso de parto
domiciliario.
- Se considera efectividad de tratamiento a partir de la disminución de 2 diluciones
con respecto a la serología inicial.
- Así mismo, se aclara que el seguimiento debe
ser realizado con el mismo tipo de prueba no treponémica para que el resultado
sea confiable.
- Si no se identifica la efectividad del tratamiento deberán analizarse
las posibles causas y la paciente deberá tratarse nuevamente.
- Para la mujer con sífilis gestacional y su o sus contactos sexuales se recomienda
ofrecer e implementar consultas de asesoría y valoración en salud sexual, con
énfasis en ITS, en ambientes idóneos, incluido lo contemplado en la Resolución
769 de 2008 referente a la asesoría y al suministro de condones.
- Recién nacido:
- Aunque la mayoría de los casos de sífilis congénita son asintomáticos, a todos los
neonatos de madres con sífilis gestacional se les hará evaluación clínica y de
laboratorio incluyendo lo siguiente:
exámen físico en búsqueda de evidencias de sífilis congénita (bajo peso,
prematurez, pénfigo palmoplantar, rash, hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea
mucosanguinolenta, hidrops-fetalis).
- En todo recién nacido que cumpla con la definición de caso de sífilis congénita,
se recomienda el uso de penicilina G cristalina 100.000 UI/Kg/IV dividida en
dos dosis, cada una de 50.000 UI cada 12 horas por 7 días y luego 150.000
UI/Kg/IV del día 8 al 10 administrada en tres dosis (1 dosis cada 8 horas) de
50.000 UI/Kg cada una.
- En todo recién nacido expuesto que no cumpla con los criterios de caso de
sífilis congénita y cuya madre haya sido tratada adecuadamente; se
recomienda aplicar una sola dosis de penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg/IM
como profilaxis para infección por sífilis.
- El seguimiento y tratamiento serán de acuerdo con lo estipulado por la Guía
de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la
sífilis gestacional y congénita 2014.