midazolam

CÓDIGO ATC: N05CD08

Medicamento de control especial
CLASE TERAPÉUTICA:  anestésicos intravenosos, benzodiazepinas.

Indicación del medicamento

  • Pertenece al grupo de los anestésicos intravenosos, benzodiacepinas.
  • Funciona al hacer más lenta la actividad del cerebro para facilitar la relajación y el sueño (4).
  • Se utiliza para trastornos del sueño y todas las formas de insomnio, sedación en premedicación antes de intervenciones o procedimientos de diagnóstico (2).

Uso del medicamento

  • La presentación es en solución para administración por vía intravenosa e intramuscular.
  • Este medicamento solo debe ser administrado por un profesional en enfermería o médico, en una IPS de atención ambulatoria u hospitalaria, para monitorizar al paciente durante la administración del medicamento. Consulte dónde y cuándo le administrarán los medicamentos.
  • Siga atentamente las instrucciones del médico (3,4).

Precauciones especiales

  • Antes de ser administrado este medicamento, informe a su médico si:
    • Es alérgico al midazolam, otros anestésicos intravenosos o a cualquier otro medicamento.
    • Usted tiene o alguna vez ha tenido:
      • Glaucoma (aumento de la presión ocular que puede provocar pérdida gradual de la visión).
      • Problemas cardíacos.
      • Enfermedades del riñón o del hígado.
    • Está embarazada, planea quedar embarazada o si está amamantando.
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. No olvide mencionar los siguientes.
    • Atazanavir.
    • Darunavir.
    • Delavirdina.
    • Efavirenz.
    • Fosamprenavir.
    • Indinavir.
    • Lopinavir.
    • Nelfinavir.
    • Ritonavir.
    • Saquinavir.
    • Aminofilina.
    • Determinados antifúngicos, como itraconazol y ketoconazol.
    • Determinados bloqueantes del canal del calcio, como diltiazem y verapamilo.
    • Cimetidina.
    • Eritromicina.
  • Dígale a su médico si ha dejado de beber recientemente grandes cantidades de alcohol.
  • Evite tomar jugo de toronja y cafeína.
  • Debe saber que el midazolam puede hacerlo sentir muy somnoliento y puede afectar la memoria, el pensamiento y los movimientos. 
  • No conduzca un automóvil ni realice otras actividades que requieran que esté completamente atento por un período de, como mínimo, 24 horas después de recibir midazolam y hasta que los efectos del medicamento hayan desaparecido. 
  • El alcohol puede empeorar los efectos secundarios del midazolam (4).

Efectos secundarios

  • El midazolam inyectable puede provocar efectos secundarios. Avísele a su médico si cualquiera de estos síntomas es grave o no desaparece:
    • Dolor de cabeza.
    • Somnolencia.
    • Náuseas.
    • Vómito.
    • Hipo.
    • Tos.
    • Dolor, enrojecimiento o endurecimiento de la piel en el sitio de la inyección
  • Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Si presenta cualquiera de estos síntomas, llame a su médico de inmediato:
    • Agitación.
    • Intranquilidad.
    • Temblor incontrolable de alguna parte del cuerpo.
    • Rigidez y sacudones de los brazos y las piernas.
    • Agresividad.
    • Convulsiones.
    • Movimientos rápidos e incontrolables de los ojos.
    • Urticaria.
    • Sarpullido.
    • Comezón.
    • Dificultad para respirar o tragar.
  • El midazolam inyectable puede provocar otros efectos secundarios. Llame a su médico si tiene algún problema inusual mientras recibe este medicamento (4).

Población especial

  • Contraindicado en el primer trimestre de embarazo (2).
  • No hay reportes de uso en mujeres embarazadas durante el primer y segundo trimestre.
  • Su uso cerca a la fecha de parto o durante el trabajo de parto se ha asociado con compromiso neuroconductal del recién nacido (11).

  • No se puede descartar el riesgo para el lactante (1).
  • Academia Americana de Pediatría (11):
    • Se desconoce el efecto del medicamento en el lactante.
    • Teóricamente debe existir preocupación por este efecto potencial.

  • No se requiere ajuste de dosis.
  • Medicamento ampliamente metabolizado en el hígado a metabolitos activos.
  • Usar con precaución en esta población (1).

  • Se requieren ajustes de dosificación en insuficiencia renal severa (1).
Fármaco – Fármaco
  • Saquinavir, fosamprenavir: incremento en el riesgo de toxicidad del midazolam (sedación excesida, depresión respiratoria) con el uso concomitante.
  • Itraconazol: incremento en las concentraciones y potencial toxicidad del midazolam con el uso concomitante.
  • Nelfinavir: incremento en las concentraciones del midazolam con el uso concomitante.
  • Boceprevir: incremento en las concentraciones del midazolam con el uso concomitante (1).
Fármaco – Alimento
  • Jugo de pomelo: incremento en la biodisponibilidad y los efectos farmacodinámicos del midazolam con el uso concomitante (1).
  • Cafeína: reducción de los efectos sedativos y ansiolíticos del midazolam con el uso concomitante (1).

  • Se requiere la administración de dosis bajas estén recibiendo o no medicación concomitante sedante (1).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica Para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo, recomienda (5):

  • Se sugiere que los pacientes adultos con TCE severo, sean sedados durante su estadía en UCI utilizando Midazolam. Se sugieren las dosis de 0.1-0.3 mg/kg/h1. Recomendación débil a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.
  • Como segunda elección después del Midazolam, el Propofol al 1% puede ser utilizado a una dosis de 1.5 a 5 mg/kg/h. Recomendación débil a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.
  • Se sugiere que en los pacientes sedados con Propofol al 1%, se realice una medición de triglicéridos en las primeras 24 horas. Si la muestra inicial de triglicéridos es menor a 350 mg/dl deben realizarse controles periódicos cada 72 horas. Si el valor es mayor a 350 mg/dl, se debe repetir la muestra antes de 24 horas. En caso de que la segunda muestra persista por encima de 350 mg/dl el tratamiento debe ser suspendido de manera inmediata. Se debe hacer vigilancia estricta por la posible aparición del síndrome post infusión de Propofol (hiper-potasemia, acidosis metabólica, arritmia cardiaca, colapso cardiovascular y falla multi-orgánica). Recomendación débil a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.
  • Se debe hacer vigilancia estricta por la posible aparición del síndrome post infusión de Propofol (hiper-potasemia, acidosis metabólica, arritmia cardiaca, colapso cardiovascular y falla multi-orgánica). Buena práctica clínica.
  • Se recomienda que los pacientes adultos con TCE severo, sean intubados por vía oro-traqueal a nivel prehospitalario, utilizando una secuencia de intubación rápida, que incluya un medicamento inductor y un medicamento relajante neuromuscular. Recomendación fuerte a favor de la intervención, Calidad de la evidencia moderada.
  • Se recomienda que las dosis utilizadas sean las siguientes:
    • Fentanyl Dosis: 1 µg/Kg
    • Midazolam Dosis: 0.1mg/Kg
    • Succinilcolina Dosis: 1 mg/Kg
  • Recomendación fuerte a favor de la intervención, Calidad de la evidencia moderada.
  • Se recomienda utilizar la mitad de la dosis previamente sugerida de los medicamentos inductores si el paciente presenta una presión arterial sistólica <100mmHg, o tienen una edad >60 años. Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada.
  • Tratamiento del insomnio y de la ansiedad asociados a la depresión:
    • Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento, como insomnio y ansiedad se puede prescribir una benzodiacepina por menos de dos semanas. Recomendación débil  a favor de la intervención.
  • No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnóstico de depresión. Recomendación fuerte en contra de la intervención.
    - Excepciones: cuando no haya mejoría de la ansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa durante la fase aguda. Recomendación débil a favor de la intervención.
    • En caso de que se las use, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
    • Una vez prescritas las benzodiacepinas el tiempo máximo de empleo es de 4 semanas. Recomendación fuerte a favor del tiempo máximo de intervención con benzodiacepinas.
  • No se recomienda usar de forma rutinaria en pacientes con diagnóstico de depresión las siguientes estrategias farmacológicas:
    • Potenciación de un antidepresivo con una benzodiacepina. Recomendación débil en contra de la intervención.
  • Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral (diazepam, midazolam) benzodiacepina parenteral sola  (diazepam, midazolam) o haloperidol solo. Recomendación fuerte.
  • Para el tratamiento de la acatisia inducida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere la disminución de la dosis del antipsicótico e iniciar manejo con benzodiacepinas tipo lorazepam. Recomendación débil.
  • Para el dolor o disconfort asociado con la ventilación mecánica, se debe utilizar sedación y analgesia, preferiblemente con opiáceos.  
  • Recomendación fuerte en favor de la intervención.
  • Formular únicamente midazolam bucal o diazepam en presentación rectal para uso extra-hospitalario para niños, jóvenes y adultos que hayan tenido un episodio previo de crisis epilépticas prolongadas o recurrentes. Sólo en caso de no disponer de los medicamentos recomendados (midazolam bucal o diazepam en presentación rectal), se recomienda la administración de midazolam intramuscular (IM).
  • Administrar midazolam bucal como tratamiento extra-hospitalario de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis epilépticas prolongadas o recurrentes. Administrar diazepam en presentación rectal si se prefiere o en caso de que el midazolam bucal no esté disponible. Administrar lorazepam intravenoso si ya se ha establecido el acceso intravenoso y se cuenta con equipos de reanimación. Sólo en caso de no disponer de los medicamentos  recomendados (midazolam bucal o diazepam en presentación rectal), se recomienda la administración de midazolam intramuscular (IM).
  • Administrar lorazepam intravenoso como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos hospitalizados con crisis tónico clónicas generalizadas continuas (estado epiléptico convulsivo). Administrar diazepam intravenoso si no hay lorazepam intravenoso o midazolam bucal cuando sea imposible asegurar el acceso intravenoso de manera inmediata. Administrar máximo dos dosis del tratamiento de primera línea, incluyendo el tratamiento prehospitalario. Si las crisis continúan, administrar fenobarbital o fenitoína por vía intravenosa como tratamiento de segunda línea a niños, jóvenes y adultos hospitalizados con crisis tónico clónicas generalizadas continuas.
  • Administrar midazolam, propofol o tiopental sódico intravenoso para el tratamiento de adultos con estado epiléptico convulsivo refractario. Se requiere la monitorización adecuada de niveles de FAE (ácido valproico, lamotrigina, topiramato, levetiracetam, fenobarbital, primidona, fenitoina, carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina, lacosamida, etosuximida, vigabatrina, felbamato) en sangre y sistemas de soporte vital crítico.  Administrar midazolam o tiopental sódico por vía intravenosa para tratar a niños y jóvenes con estado epiléptico convulsivo refractario. Se requiere la monitorización adecuada de niveles de FAE en sangre y sistemas de soporte vital crítico. Si la vía de tratamiento progresa, se debe contar con el conocimiento experto de un anestesiólogo o intensivista. En caso de requerirse un protocolo completo o cuidados intensivos, se acudirá a servicios de alto nivel de complejidad.  Continuar administrando los FAE habituales en dosis óptimas e investigar las causas del estado epiléptico. Una vía de tratamiento personalizado debe formularse para los niños, jóvenes y adultos con estado convulsivo epiléptico recurrente.

  • Los desenlaces evaluados fueron los de interés desde la pregunta inicial, sin embargo, ninguna de las revisiones encontradas comparó el uso de ketamina con dexmedetomidina incluida la revisión base, la cual fue la más grande y de más alta calidad encontrada.
  • Dexmedetomidina en unidad de cuidados intensivos, comparado con otros agentes sedantes incluyendo lorazepam, midazolam, propofol, morfina y haloperidol, es más efectiva para el desenlace de disminución del periodo de estancia en UCI.
  • Para el desenlace riesgo de bradicardia, este es mayor con dexmedetomidina.
  • Para los desenlaces delirio y mortalidad, dexmedetomidina parece tener un efecto protector.
  • Para el desenlace tiempo a la extubación, no se encontró asociación significativa a favor de la dexmedetomidina.
  • Todas las comparaciones presentadas fueron realizadas por estudios que tuvieron comparación cabeza a cabeza de dexmedetomidina frente a los agentes sedantes mencionados (lorazepam, midazolam, propofol, morfina y haloperidol).
  • No se encontró asociación de dexmedetomidina con ninguno de los desenlaces evaluados para seguridad, no obstante sobre el delirium y la mortalidad parece existir un efecto protector.
  • En cuanto a la bradicardia, en la población general no se encontró asociación significativa, pero con dosis de carga o mantenimiento > 0.7µ/kg/hora, dexmedetomidina incrementa significativamente el riesgo de bradicardia.

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2013 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  2. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.

  3. Research C for DE and. Resources for You - Piénselo Muy Bien: Una Guía Para el Control de los Beneficios y Riesgos de las Medicinas [Internet]. Center for Drug Evaluation and Research; [cited 2015 Dec 7]. Available from: http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/ucm079494.htm

  4. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

  5. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico (TCE) severo  [Internet]. [cited 2016 Jan 30]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Trauma Craneoencefalico/GUIA COMPLETA_ TCE MEDITECH.pdf

  6. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_td/GPC_td_completa.aspx

  7. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia [Internet]. [cited 2016 Feb 11]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Esquizofrenia/GPC Esquizofrenia Completa (1).pdf

  8. Guía Colombiana de Práctica Clínica del recién nacido prematuro [Internet]. [cited 2015 Sep 25]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rnp/gpc_rnp_completa.aspx

  9. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre diagnóstico y tratamiento de epilepsia. [Internet]. 2014 [cited 2017 Jan 12]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/GPC_epilepsia/gpc_epilepsia_completa.aspx

  10. Reporte 132 - Efectividad y seguridad del clorhidrato de dexmedetomidina comparado con midazolam, lorazepam, propofol y ketamina para pacientes que requieren sedación en unidad de cuidados intensivos [Internet]. [cited 2016 Feb 20]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin Reportes/Reporte dexmedetomidina.pdf 

  11. Briggs GG, Freeman RK YSD in P and LARG to F and NR [Internet]. LW W 2011 [cited 2015 A 27]. 1703 p. A from: https://books. google. com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=. Drugs in pregnancy and lactation. 

  12. Sean S E. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. Britain T royal pharmaceutical society of G, editor. London; 2009. 3694 p. 
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