tetrahidrocannabinol /cannabidiol

CÓDIGO ATC: N02BG10

Medicamento de control especial
CLASE TERAPÉUTICA: cannabinoide.
Otros nombres: THC/CBD.

Indicación del medicamento

  • Este medicamento se encuentra autorizado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), para uso en esclerosis múltiple (EM) para mejorar los síntomas relacionados con la rigidez muscular.  Esto también se llama "espasticidad" (1).
  • La espasticidad significa que hay un aumento en el "tono muscular" que hace que los músculos se sientan más rígidos o contraídos. Esto significa que es más difícil de lo normal mover el músculo. Este medicamento se utiliza cuando otros medicamentos no han ayudado a aliviar la rigidez muscular (2).

Uso del medicamento

  • Sólo un médico especialista puede indicarle que inicie el tratamiento con tetrahidrocannabidol/Cannabidiol.
  • Antes de empezar a utilizar este medicamento, su médico especialista efectuará una evaluación completa de la gravedad de su espasticidad para poder valorar el grado de rigidez muscular y su respuesta a otros tratamientos.
  • A continuación se someterá a un período de prueba de 4 semanas con el medicamento.  Después de éste, su médico especialista le hará una nueva evaluación para determinar si le sirve de ayuda. 
  • Sólo si usted muestra una mejoría significativa de los síntomas relacionados con la espasticidad después de estas 4 semanas, podrá seguir recibiendo este medicamento.
  • El tetrahidrocannabidol/Cannabidiol es sólo para uso bucal: en la cara interna de la mejilla o debajo de la lengua.
  • Este medicamento puede usarse con o sin los alimentos.  No obstante, el uso con alimentos puede afectar a la cantidad del medicamento absorbida por el organismo. En la medida de lo posible, intente usarlo de la misma manera en relación con la comida, así siempre obtendrá el mismo efecto.
  • Antes de usar este medicamento, se debe conservar el envase en posición vertical, dentro de su estuche, en la nevera (entre 2°C y 8 °C).  Si no se conserva en la nevera se volverá inestable y perderá el efecto deseado.
  • Una vez abierto, se debe conservar en posición vertical a una temperatura inferior a 25°C
  • Este medicamento no debe usarse si han transcurrido más de 42 días desde su apertura.
  • A continuación se dan las indicaciones para apertura del pulverizador y preparación para uso:
    • Saque el pulverizador de la nevera.
    • Anote la fecha de apertura del pulverizador en la etiqueta adhesiva proporcionada al final del  prospecto. 
    • Agite suavemente el envase pulverizador antes de su uso.
    • Retire el capuchón protector.
    • Coloque el pulverizador entre los dedos pulgar y corazón, y apoye el dedo índice sobre la boquilla.
    • Mantenga el envase en posición vertical, luego efectúe 2 ó 3 pulverizaciones sobre un pañuelo de papel hasta que aparezca una pulverización fina. Estas pulverizaciones sirven para “preparar” la bomba y asegurarse de que funciona correctamente.
    • El pulverizador ya está listo para su uso. No es necesario que efectúe más pulverizaciones de preparación hasta que abra un nuevo envase pulverizador.
  • Uso del pulverizador:
    • Coloque el pulverizador entre los dedos pulgar y corazón, y apoye el dedo índice sobre la boquilla.
    • Manténgalo en posición vertical y diríjalo hacia la boca. Coloque la boquilla debajo de la lengua o hacia la cara interna de la mejilla. Varíe el lugar de aplicación de las pulverizaciones a fin de evitar la aparición de molestias en una zona.
    • Presione firmemente la boquilla. No efectúe más de una pulverización a la vez, incluso si le parece que la cantidad pulverizada es pequeña.
    • Vuelva a colocar el capuchón protector.
  • Determinación de la cantidad necesaria:
    • El número de pulverizaciones que necesita al día depende únicamente de usted. Cada persona necesita un número diferente de pulverizaciones para obtener el mayor alivio de su rigidez muscular con el menor número de efectos adversos.
    • Al iniciar el tratamiento con tetrahidrocannabidol/cannabidiol, deberá seguir el número de pulverizaciones en los días y las horas indicados en la tabla de dosificación que tiene el inserto del medicamento o de acuerdo a lo que le indique su médico tratante.
    • Deje de aumentar las pulverizaciones cuando haya determinado el número óptimo de pulverizaciones para usted. Esto puede llevarle desde unos pocos días hasta 2 semanas. Efectúe este mismo número de pulverizaciones cada día. Distribuya las pulverizaciones de forma uniforme a lo largo del día.
    • No efectúe más de una pulverización a la vez. Siempre debe dejar transcurrir como mínimo 15 minutos entre cada pulverización.
    • No realice esfuerzos excesivos durante los primeros días de uso del medicamento hasta que sepa cómo le afecta.
    • Si empieza a notar efectos adversos (normalmente mareos), consulte con su médico, quién probablemente le sugiera disminuir el número de pulverizaciones hasta alcanzar el mayor alivio de los síntomas con el menor número de efectos adversos.
  • Si olvida realizar una aplicación del medicamento, realícela lo antes posible, nunca administre dos pulverizaciones para compensar una dosis olvidada.
  • Una vez efectuadas las 3 pulverizaciones de preparación, el pulverizador contiene 90 adicionales. Cuando el pulverizador empieza a agotarse, es posible que el sonido que emite el envase cambie, o que perciba un sabor distinto al administrarlo. Eso se debe a que el pulverizador está casi vacío. Cuando esto ocurra, debe abrir un nuevo envase (2,3).

Precauciones especiales

  • Este medicamento no debe emplearse en los siguientes casos:
    • Si es alérgico a los extractos de cannabis, a otros medicamentos o sustancias.
    • Si usted o alguien relacionado directamente con usted padece algún tipo de trastorno mental, como por ejemplo esquizofrenia, psicosis u otro trastorno psiquiátrico importante. Esto no incluye la depresión debida a su esclerosis múltiple.
    • Si se encuentra en periodo de lactancia.
  • Antes de empezar a utilizar este medicamento, informe a su médico tratante si:
    • Está embarazada o planea estarlo.
    • Es menor de 18 años.
    • Padece epilepsia o crisis epilépticas frecuentes (convulsiones)
    • Tiene problemas en el riñón.
    • Tiene problemas moderados o graves en el hígado.
    • Padece algún problema cardíaco grave como angina de pecho, infarto de miocardio previo, hipertensión arterial mal controlada o algún trastorno relacionado con la frecuencia o el latido cardíaco.
    • Es anciano, sobre todo si tiene problemas para realizar actividades cotidianas como preparar comida y bebidas calientes.
    • Tiene antecedentes de consumo de drogas o abuso de sustancias.
    • Esta tomando o planea tomar medicamentos de prescripción o de venta libre, multivitamínicos, suplementos dietarios, o productos naturales; ya que el tetrahidrocannabinol/cannabidiol puede interferir con la acción de otros fármacos; o por el contrario su efecto se puede ver afectado.
  • Tanto usted como su pareja deberán usar un método anticonceptivo de barrera fiable, como un preservativo, un diafragma o un tapón cervical, durante el uso de este medicamento y hasta por lo menos 3 meses después de la interrupción del tratamiento.
  • En general, debe evitar consumir bebidas alcohólicas durante su tratamiento, sobre todo al inicio del mismo o al cambiar la dosis. Debe tener en cuenta que la ingestión conjunta de alcohol y este medicamento, puede incrementar los efectos de ambos (provocando pérdida de equilibrio o alteración de la capacidad de respuesta), lo que podría aumentar el riesgo de caídas y otros accidentes.
  • Antes de ir al extranjero, debe comprobar si es legal introducir este medicamento en los países a los que viaja y por los que pasa.
  • Tetrahidrocannabidol/Cannabidiol es un medicamento de control especial en Colombia (ver información en el contexto local), por lo que su situación legal variará en función del país.
  • Conducir durante el tratamiento con este medicamento puede ser ilegal en algunos países (2,3).

Efectos secundarios

Este medicamento puede presentar efectos secundarios de forma muy frecuente o frecuente; es importante informar a su médico si alguno de estos síntomas se torna intenso o no desaparece:
  • Sensación de mareo o cansancio.
  • Problemas de concentración o de memoria.
  • Somnolencia o aturdimiento.
  • Visión borrosa.
  • Dificultad en el habla.
  • Aumento o disminución del apetito.
  • Alteración del sentido del gusto o sequedad en la boca.
  • Estreñimiento o diarrea.
  • Sensación de náuseas o vómito.
  • Trastornos bucales, incluidos quemazón, dolor o úlceras bucales.
  • Falta de energía, sensación de debilidad o malestar general.
  • Sensación anormal o de embriaguez.
  • Pérdida de equilibrio o caídas.
Existen efectos secundarios que pueden ser serios.  Busque atención médica inmediata o acuda a urgencias si presenta:
  • Alucinaciones (ver u oír cosas que no existen).
  • Pensamientos de suicido o intentos de hacerse daño (su circulo cercano debe estar informado de este efecto secundario para que busquen ayuda en caso que usted no pueda hacerlo por su cuenta).
  • Sensación de depresión o confusión.
  • Sensación de sobreexcitación o pérdida de contacto con la realidad.
  • Desmayos
  • Cambios en la frecuencia del pulso, la frecuencia cardíaca o la tensión arterial (2,3).

Población especial

  • Este medicamento no debe utilizarse en el embarazo a menos que se considere que el beneficio del tratamiento es mayor que los riesgos potenciales para el feto y/o embrión (4).

  • La agencia sanitaria local contraindica el uso de este medicamento durante la lactancia, debido a la probabilidad de niveles considerables de cannabinoides en la leche materna y a los posibles efectos adversos en el desarrollo del lactante (4).

  • No se dispone de datos con dosis múltiples en pacientes con insuficiencia hepática. THC/CBD puede administrarse a pacientes con insuficiencia hepática leve sin que sea necesario ajustar la dosis. 
  • No se recomienda administrar a pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave debido a la falta de datos sobre la posible acumulación de THC y CBD con la administración prolongada (4,5). 

  • No se dispone de estudios en pacientes con insuficiencia renal. No obstante, en estas subpoblaciones los efectos de THC/CBD pueden ser excesivos o prolongados. Para estas poblaciones de pacientes se recomienda efectuar una evaluación clínica frecuente (5).
Fármaco-fármaco (5,6):
  • La combinación de tetrahidrocannabidol/cannabidiol es un inhibidor reversible de CYP3A4 
  • 1A2, 2B6, 2C9 y 2C19 en concentraciones muy superiores a las que podrían alcanzarse clínicamente. La administración concomitante de este medicamento con otros sustratos de CYP3A4 puede producir un aumento de la concentración plasmática del fármaco concomitante. Se recomienda revisar la pauta posológica de dicho medicamento.
  • Los datos de un estudio de inducción de CYP in vitro indicaron que las concentraciones plasmáticas de THC y CBD tras dosis clínicas podían ser suficientes para causar la inducción de las enzimas CYP1A2, 2B6 y CYP3A4 en el ARNm. La administración concomitante con otros fármacos que se metabolizan a través de estas enzimas del citocromo P450 puede acelerar el metabolismo y reducir la actividad de estos otros fármacos, tales como los cumarínicos, las estatinas, los betabloqueantes y los corticosteroides. Se recomienda revisar la pauta posológica de los sustratos de CYP sensibles cuando se administran de forma concomitante con THC/CBD.
  • THC/CBD inhibe las enzimas UGT1A9 y UGT2B7 en concentraciones que podrían alcanzarse clínicamente. Se debe prestar atención al usar de forma concomitante con fármacos que solo son metabolizados por una o ambas de estas enzimas UGT (como el propofol y determinados antivíricos). Los pacientes con alteraciones genéticas de la glucuronidación (como el síndrome de Gilbert) pueden presentar una concentración sérica más elevada de bilirrubina, por lo que deben tratarse con precaución al recibir THC/CBD de forma concomitante.
  • Los dos componentes principales: delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD), son metabolizados por el sistema enzimático del citocromo P450. Si se inicia o interrumpe un tratamiento farmacológico concomitante con inhibidores del CYP3A4 (como itraconazol, ritonavir, claritromicina) durante el tratamiento con THC/CBD, podría ser necesario un nuevo ajuste de la dosis.
  • En la medida de lo posible, debe evitarse el tratamiento farmacológico concomitante con inductores enzimáticos potentes (como rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hierba de San Juan). En caso de que se considere necesario, se recomienda  un nuevo ajuste de la dosis de forma escrupulosa, sobre todo en las dos semanas posteriores a la discontinuación del tratamiento con el inductor.
  • Se debe tener cuidado al usar medicamentos hipnóticos, sedantes y fármacos con un potencial efecto sedante ya que puede producirse un efecto aditivo en la sedación y en los efectos miorrelajantes.
  • THC/CBD puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales sistémicos, por lo que las mujeres que utilicen este tipo de anticonceptivos deben usar un método de barrera adicional.
Fármaco-alimento (5):
  • Este medicamento puede interaccionar con el alcohol y afectar a la coordinación, la concentración y la rapidez de respuesta. En general, debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas durante el uso de THC/CBD, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis. Debe advertirse a los pacientes que los efectos aditivos sobre el SNC derivados del consumo de alcohol durante el tratamiento podrían alterar sus habilidades para conducir o utilizar máquinas y  aumentar el riesgo de caídas.

  • No se han realizado estudios específicos en ancianos, aunque en los ensayos clínicos se han incluido pacientes de hasta 90 años de edad. Sin embargo, dado que los pacientes ancianos pueden ser más propensos a desarrollar algunas reacciones adversas sobre el sistema nervioso central (SNC), debe tenerse cuidado en términos de seguridad personal, como por ejemplo en la preparación de comidas y bebidas calientes (4,5).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

  • El potencial abuso o desvío de los productos terminados que contengan derivados de cannabis, se deriva de la capacidad del estupefaciente THC de producir los respectivos efectos psicoactivos, entendidos estos como la generación de alucinaciones, euforia, mareo, somnolencia u otros trastornos en el estado de la conciencia del individuo.
  • En caso de no definirse que los medicamentos que contengan THC deban clasificarse como de control especial, los mismos estarían habilitados para su venta en cualquier farmacia o droguería, sin vigilancia del Fondo Nacional de Estupefacientes o de las secretarias departamentales de salud y con el alto riesgo de que no se exija la fórmula médica o que la misma pueda usarse varias veces para adquirir el mismo medicamento, facilitando con eso su acceso a menores de edad para fines no médicos.
  • Pese a que los niveles de psicoactividad varían de acuerdo a las isoformas del THC, las vías de administración empleadas y las condiciones clínicas y fisiológicas del paciente, se recomienda establecer un límite de contenido de THC para el control del producto terminado de 2 mg/ml o 2 mg por unidad de dosificación, lo que implicaría que productos con concentraciones de THC iguales o superior a 2 mg/ml o 2 mg por unidad de dosificación, serian sujetas al régimen de control especial.
  • Lo anterior teniendo en cuenta que las pautas de dosificación de los productos terminados implican la administración diaria de dosis repetidas, lo que sumado con la lenta eliminación del THC18 podría resultar en la acumulación de dosis, aumentando el riego de incidencia de PRM.
  • Fijando este límite, además se acoge la recomendación de la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora del INVIMA (Acta No 3 de 2016) cuando se pronunció frente a la evaluación farmacológica del "Sativex", que contiene 2,7 mg de THC por cada dosis o pulverización oral; en la cual se recomendó para dicho medicamento como condición de venta: “medicamento de control especial” (9).
  • Adicionalmente, factores como la variabilidad en la respuesta a los pacientes debido a condiciones genéticas, el uso concomitante de medicamentos, interacciones farmacológicas, características fisiológicas de los individuos, entre otros, pueden potenciar los efectos psicoactivos del THC, aumentando su potencial de abuso. Por lo anterior, sumado al control en la condición de venta del producto terminado, se sugiere la necesidad de realizar controles médicos periódicos y los respectivos reportes de farmacovigilancia o fitovigilancia, según corresponda, que garanticen la seguridad en el uso de este tipo de terapias. En razón a esto se establece un tiempo máximo para la prescripción de medicamentos de 90 días calendario, lo que implica que la formulación de productos terminados con una concentración de THC igual o superior a 2 mg/ml o 2 mg por unidad de dosificación, por parte del médico prescriptor, podrá hacerse máximo para este periodo de tiempo.
  • Los límites anteriormente señalados, además de ajustarse a la evidencia científica disponible en cuanto a los parámetros fármacoterapéuticos del cannabis, atiende las convenciones internacionales adoptadas por Colombia para restringir el consumo de estupefacientes a sus usos médicos y científicos, previniendo su desviación y su uso indebido, al mismo tiempo que preserva su disponibilidad para fines legítimos. Adicionalmente, la implementación de esta medida constituirá una ventaja comparativa respecto a las reglamentaciones establecidas internacionalmente para esta materia.

Referencias

  1. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Sistema de Tramites en Línea - Consultas Públicas [Internet]. [citado el 3 de diciembre de 2020]. Disponible en: http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp.

  2. Medicines org uk. Package leaflet: Information for the patient Sativex® Oromucosal Spray [Internet]. 2019 [citado el 3 de diciembre de 2020]. p. 9. Disponible en: https://www.medicines.org.uk/emc/files/pil.602.pdf.

  3. Centro de información online de medicamentos de la AEMPS - CIMA. Prospecto Tetrahidrocannabinol/Cannabidiol 2,7 mg/2,5 mg Solución para pulverización bucal [Internet]. 2018 [citado el 3 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/72544/P_72544.html#2-qu-necesita-saber-antes-de-empezar-a-usar-sativex.

  4. Comisión revisora sala especializada de Medicamentos - Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Acta No 6 (Febrero de 2019) [Internet]. Sesión ordinaria - Presencial. 2019 [citado el 3 de diciembre de 2020]. p. 237–55. Disponible en: https://www.invima.gov.co/documents/20143/1192610/Acta-No-06-de-2019-SEM.pdf/247e1f7b-b07f-cf1c-d5ba-f2f31517c25d?t=1559832289506.

  5. Centro de información online de medicamentos de la AEMPS - CIMA. Ficha técnica Tetrahidrocannabinol/Cannabidiol 2,7 mg/2,5 mg Solución para pulverización bucal [Internet]. 2018 [citado el 3 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/72544/FT_72544.html.

  6. Medicines org uk. Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol Oromucosal Spray - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (emc) [Internet]. 2020 [citado el 3 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://www.medicines.org.uk/emc/product/602/smpc.

  7. Wolters Kluwer. Lexicomp ® [Internet]. [citado el 3 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://online.lexi.com/lco/action/home.

  8. Ministerio de Salud y protección social (MinSalud). Anexo técnico 1- Informe global de las observaciones y comentarios de los ciudadanos y grupos de interés relacionadas con el tetrahidrocannabinol [Internet]. 2018 [citado el 3 de diciembre de 2020]. p. 10. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/MET/FNE/anexo-tecnico1-tetrahidrocannabinol-jul-2018.pdf.

  9. Comisión revisora sala especializada de Medicamentos - Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Acta No 3 (Febrero de 2016) [Internet]. Sesión ordinaria - Presencial. 2016 [citado el 3 de diciembre de 2020]. p. 42–59. Disponible en: https://www.invima.gov.co/documents/20143/1266649/ActaNo03de2016SEMPB.pdf/5fe33a19-704e-71b4-d95e-4bf84ea73dd7?t=1561666616423.
Última modificación: 04/12/2020