etravirina

CÓDIGO ATC: J05AG04

Antibiótico
CLASE TERAPÉUTICA: antiretroviral, inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa reversa.
Otros nombres: ETR.

Indicación del medicamento

  • La etravirina se usa en combinación con otros medicamentos para tratar la infección por virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). Está indicado en adultos y pacientes pediátricos de 6 a 18 años de edad, que han tenido tratamiento antirretroviral, incluyendo aquellos con resistencia a NNRTI (5).
  • Actúa disminuyendo la cantidad de VIH en la sangre.
  • Aunque este medicamento no cura el VIH, puede disminuir su probabilidad de desarrollar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el VIH.
  • Tomar este medicamento junto con la adopción de prácticas sexuales más seguras y otros cambios en el estilo de vida podría disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otras personas (1,3).

Uso del medicamento

  • Este medicamento existe en forma de tabletas. Estas se deben tomar después de una de las comidas principales, con un vaso grande de agua.
  • Siga atentamente las instrucciones del medicamento recetado y pídale a su médico que le explique cualquier cosa que no entienda. Tome la etravirina según lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.
  • La etravirina controla la infección por el VIH, pero no la cura. Siga tomándolo aunque se sienta bien; no lo deje de tomar sin consultar a su médico ya que, si deja de tomar este medicamento o deja pasar algunas dosis, su afección puede volverse más difícil de tratar o puede sufrir una reacción alérgica cuando vuelva a tomar el medicamento.
  • Tome todas las medidas que sean necesarias para no quedarse sin medicamento; en cuanto vea que su reserva de etravirina empieza a escasear, consiga más medicamento con su EPS (3).

Precauciones especiales

  • Antes de usar este medicamento, informe a su médico si usted:
    • Es alérgico a la etravirina, a cualquier otro medicamento o a alguno de los componentes de este medicamento.
    • Sufre o ha sufrido enfermedades del hígado.
    • Está embarazada, tiene planificado embarazarse o está amamantando. No debe lactar mientras toma este medicamento. Hable con su médico acerca de las alternativas para la alimentación de su bebe.
    • Usted no debe tomar etravirina mientras consuma los siguientes medicamentos: clopidogrel, carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina o sus derivados y hierba de San Juan.
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. Asegúrese de mencionar cualquiera de los siguientes:
    • Warfarina.
    • Amiodarona.
    • Lidocaína.
    • Propafenona.
    • Claritromicina.
    • Estatinas como lovastatina, atorvastatina.
    • Dexametasona.
    • Ciclosporina, tacrolimus, everolimus, sirolimus.
    • Sildenafil, tadalafil, vardenafil.
    • Fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol.
    • Metadona.
    • Otros medicamentos para tratar el VIH como: amprenavir, atazanavir, delavirina, efavirenz, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nevirapina, ritonavir, tipranavir.
    • Es posible que su médico deba ajustar las dosis para evitar que los efectos secundarios reportados aparezcan.
  • Dígale a su médico si fuma.
  • Pregúntele a su médico si debe seguir consumiendo pomelo o su jugo durante el tratamiento.
  • Tenga presente que mientras esté tomando medicamentos para tratar la infección de VIH, su sistema inmunológico puede debilitarse y empezar a aparecer otras infecciones que ya estaban en su cuerpo, como neumonía, herpes, tuberculosis, hepatitis o infecciones por hongos. Si tiene nuevos síntomas después de iniciar el tratamiento con estavudina, avísele cuanto antes a su médico.
  • Durante el tratamiento con etravirina, la grasa de su cuerpo puede aumentar o desplazarse a otras partes del cuerpo, como a la nuca y la parte alta de los hombros (la llamada 'joroba de búfalo'), al vientre y a los senos. Es posible que pierda grasa de los brazos, las piernas, el rostro y los glúteos. Hable con su médico si advierte cualquiera de estos cambios en la grasa de su cuerpo.
  • Si se someterá a una cirugía, incluso una cirugía dental, informe a su médico o dentista que está tomando etravirina.
  • Es importante que usted mantenga una lista escrita de todos los medicamentos que está tomando, incluyendo las que recibió con receta médica y las que compró sin receta, incluyendo vitaminas y suplementos de dieta. Debe tener la lista cada vez que visita su médico o cuando es admitido a un hospital. También es una información importante en casos de emergencia (3).
  • Se debe advertir a los pacientes que la terapia antiretroviral actual no cura la infección por VIH y que no se ha comprobado que impida su transmisión a otras personas a través de la sangre o el contacto sexual. El paciente deberá continuar tomando las precauciones adecuadas (5).

Efectos secundarios

  • Informe a su doctor si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve severo o si no desaparece:
    • Náusea.
    • Vómito.
    • Dolor abdominal.
    • Diarrea.
    • Dolor de cabeza.
    • Aumento de la presión arterial.
    • Dolor, ardor o sensación de hormigueo en las manos o los pies.
  • Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:
    • Sarpullido.
    • Enrojecimiento, abultamientos o ampollas en la piel o en la boca.
    • Hinchazón de la cara.
    • Dolor de garganta, tos, fiebre, escalofríos u otros signos de infección.
    • Malestar general.
    • Cansancio.
    • Dolor en los músculos o las articulaciones.
    • Coloración amarillenta de la piel y los ojos.
    • Orina de color oscuro.
    • Heces de color pálido.
    • Dolor en la parte superior derecha del estómago.
    • Pérdida de apetito (3).

Población especial

  • Se ha observado que el medicamento atraviesa la placenta en ratas embarazadas, pero no se sabe si también ocurre en mujeres embarazadas. 
  • Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en relación al embarazo, desarrollo embrionario/fetal, parto o desarrollo postnatal (6).

  • Se desconoce si etravirina se excreta en la leche materna.
  • Se recomienda que las mujeres infectadas VIH no den de lactar debido al riesgo de transmisión de VIH, incluso si están bajo tratamiento antirretroviral. 
  • Esta recomendación dependerá de la disponibilidad y facilidad de uso de fórmulas maternalizadas aptas para los hijos de estas mujeres (2,6).

  • No se debe ajustar la dosis en esta población. 
  • Es un medicamento hepatotóxico, se recomienda usar con precaución (1).

  • No se debe ajustar la dosis en esta población (1).
  • Puede producir falla renal aguda, usar con precaución (1).
Fármaco – Fármaco:
  • Es un inductor de la isoenzima CYP3A4
  • Es un inhibidor de la isoenzima  CYP2C9 y CYP2C19.
  • Evite el uso concomitante carbamazepina, clopidogrel, fenobarbital, fenitoína, rifampicina y la hierba de San Juan.
  • Evite el uso concomitante de etravirina más boceprevir si también se están usando las siguientes combinaciones: darunavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir, tenofovir.
  • Evite el uso concomitante con otros inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa.
  • Evite el uso concomitante con inhibidores de proteasa si no están acompañados de ritonavir en dosis bajas.
  • Evite el uso concomitante con ritonavir en dosis altas, tipranavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir (1).
Fármaco – Alimento:
  • El jugo de toronja puede disminuir los niveles séricos de este medicamento (3).

  • No se debe ajustar la dosis en esta población.
  • Usar con precaución de acuerdo con la función hepática y renal del paciente.
  • Los efectos adversos son más severos en esta población, se recomienda monitorear  de cerca (1).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

  • En el manejo de la intolerancia o toxicidad con etravirina (ETR) como primer tratamiento en personas con diagnóstico de infección por VIH/Sida (Fuerte a favor de la intervención):
    • Cambiar el INNTR, considerar un inhibidor de proteasa, cuando se presente efecto secundario relacionado con síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica, aunque menos que NVP.
  • En el manejo de la intolerancia o toxicidad a otros medicamentos como primer tratamiento en personas con diagnóstico de infección por VIH/Sida (Fuerte a favor de la intervención):
    • En intolerancia a efavirenz: cambiar por IP/r (Inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir) como ATV/r (atazanavir/ritonavir), DRV/r (darunavir/ritonavir), LPV/r (lopinavir/ritonavir) o FPV/r (fosamprenavir/ritonavir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efecto secundario reacción de hipersensibilidad, síndrome de Stevens Johnson. No se recomienda cambio por NVP (nevirapina) o ETR (etravirina). Cambiar por un IP/r (Inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir).
  • En intolerancia a FPVr (fosamprenavir+ritonavir): se recomienda evaluar opciones terapéuticas o cambiar por inhibidor de proteasa con mejor perfil metabólico como DRV/r (duronavir+ritonavir), ATV (atazanavir) con o sin ritonavir, NVP (nevirapina), ETR (etravirina) o RAL (raltegravir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efecto secundario dislipidemia.
  • En intolerancia a LPVr (lopinavir+ritonavir): se recomienda evaluar opciones terapéuticas o cambiar por un inhibidor de proteasa con menor impacto en lípidos como DRV/r (duronavir+ritonavir), ATV (atazanavir) con o sin ritonavir, NVP (nevirapina), ETR (etravirina) o RAL (raltegravir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efectos secundarios lipodistrofia o síndrome metabólico, dislipidemia o diarrea grave, diabetes mellitus o resistencia a insulina.
  • Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida:
    • Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida (ó EC50) de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.
    • Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los factores psicosociales.
    • Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.
    • Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.
  • Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.
  • No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si hay alta sospecha de falla con los INNTR.
  • Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto, infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del nuevo esquema.
  • Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.
  • Se debe revisar en la guía la interpretación de los resultados del estudio genotípico de resistencia en la tabla 6 en la cual se ofrece la opción terapéutica más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas.
El 10 de Octubre del 2009 se emite informe de seguridad a la Comisión Revisora en el Acta 51 de 2009, Numeral 2.1.10, en base a la alerta de seguridad publicada por la FDA  (Safety:Etravirine), recomendando que información referente al riesgo de estos eventos adversos serios como: lesiones severas en piel como Steve-Johnson, necrosis epidérmica tóxica y eritema multiforme, deben ser notificados a los pacientes por parte de su médico tratante y a su vez en el inserto del producto como en las etiquetas de éste (7).
  • En las niñas y niños con infección por VIH/Sida menores de 13 años de edad, el esquema para iniciar el tratamiento antirretroviral varía de acuerdo con la edad de la niña o niño, por tanto para iniciar tratamiento antirretroviral se hacen recomendaciones específicas según los siguientes grupos de edad:
    • En niñas y niños de 3 años y menores de 13 años de edad, se sugiere:
      • Iniciar con un régimen basado en un INNTR como Efavirenz y como alternativa Nevirapina en combinación con dos INTRs: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir.
    • Niñas y niños mayores de 3 años y menores de 5 años de edad con diagnóstico de infección VIH/Sida, independiente de resultado de carga viral o LT CD4, y niñas y niños mayores de 5 años de edad con diagnóstico de infección VIH/Sida, con recuento de LT CD4 menor o igual a ≤500 células/mm3, independientemente del estadio clínico o carga viral:
      • Iniciar inmediatamente con un régimen basado INNTR como Efavirenz y como alternativa Nevirapina y 2 INRTs: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir.

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  3. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

  4. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos [Internet]. [cited 2016 Jan 9]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_Comple_VIHADULTOS_web.pdf

  5. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea. 2017.

  6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Etravirina [Internet]. 2017. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000900/WC500034180.pdf

  7. Comisión Revisora. Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Etravirina.  Acta 51 de 2009, Numeral 2.1.10 [Internet]. 2009 [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2009/6%20ETRAVINA.pdf

  8. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad [Internet]. [cited 2016 Jan 7]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/GPC_VIH_ninos/gpc_vih_ninos.aspx

  9. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 
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