lamivudina/estavudina

CÓDIGO ATC: J05AR

Antibiótico
CLASE TERAPÉUTICA : antivirales. Combinaciones. Inhibidores nucleosídicos.
Otros nombres: 3TC/d4T.

Indicación del medicamento

  • La combinación de estavudina y lamivudina pertenecen al grupo de antiretrovirales.
  • Actúa disminuyendo la cantidad de VIH en la sangre.
  • Se usa  en la terapia antirretroviral de adultos y adolescentes, bien como tratamiento de primera línea o como parte de tratamiento de segunda línea a juicio médico en compañía de otros agentes (1).
  • Aunque la estavudina no cura el VIH, puede disminuir su probabilidad de desarrollar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el VIH (1).
  • Tomar este medicamento junto con la adopción de prácticas sexuales más seguras y otros cambios en el estilo de vida podría disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otras personas (5).
  • El objetivo de mezclar dos medicamentos en una tableta es disminuir el número de tabletas que usted debe consumir al día para cumplir con su terapia. Recuerde siempre que en esta presentación vienen tres medicamentos en uno, recuérdelo especialmente cuando el médico a cualquier otro profesional de la salud le pregunte que medicamentos consume habitualmente.

Uso del medicamento

  • La presentación es en forma de cápsulas para administrar por vía oral.
  • Se toma con o sin alimentos y con agua abundante.
  • Para acordarse de tomar el medicamento, tómelo a la misma hora todos los días.
  • Use el medicamento exactamente como se indica.
  • No use más ni menos que la dosis indicada ni tampoco más seguido que lo prescrito por su médico.
  • Tome las tabletas enteras, no las parta, mastique ni triture.
  • La duración del tratamiento depende del tipo de medicamentos que esté tomando, de la manera en que su cuerpo responda a ellos y del tipo de afección que tenga. También es posible que su médico disminuya su dosis si experimenta efectos secundarios.
  • Continúe con el medicamento aunque se sienta mejor y no deje de tomarlo sin antes consultarlo con su médico.
  • Siga atentamente las instrucciones del médico.
  • Este medicamento controla la infección por el VIH, pero no la cura. Siga tomándola aunque se sienta bien; no la deje de tomar sin consultar a su médico ya que, si deja de tomar este medicamento o deja pasar algunas dosis, su afección puede volverse más difícil de tratar o puede sufrir una reacción alérgica cuando vuelva a tomar el medicamento.
  • Tome todas las medidas que sean necesarias para no quedarse sin medicamento, y que sea dispensado por su EPS (5).

Precauciones especiales

  • Antes de ser administrado este medicamento, informe a su médico si usted:
    • Es alérgico a cualquiera de los componentes o a otros medicamentos o sustancias.
    • Fuma.
    • Está embarazada, planea quedar embarazada o si está amamantando.
    • Tiene o ha tenido:
      • Enfermedad del riñón.
      • Hepatitis B.
      • Diabetes (si usted está tomando la solución de estavudina).
      • Neuropatía periférica (un tipo de daño neurológico que causa cosquilleo, adormecimiento y dolor en las manos y pies).
    • Va a someterse a una cirugía, incluso una cirugía dental, informe a su médico o dentista que le están administrando este medicamento.
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar. Asegúrese de mencionar los siguientes:
    • Zidovudina.
    • Hidroxiurea.
    • Metadona.
    • Didanosina.
    • Ribavirina.
    • Doxorrubicina.
    • Trimetropima.
    • Sulfametoxazol.
    • Vitaminas.
    • Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos o supervisarle atentamente para evitar que sufra efectos secundarios.
  • Pregúntele a su médico si es prudente consumir bebidas alcohólicas mientras esté tomando este medicamento.
  • Tenga presente que:
    • Mientras esté tomando medicamentos para tratar la infección de VIH, su sistema inmunológico puede debilitarse y empezar a aparecer otras infecciones que ya estaban en su cuerpo, como neumonía, herpes, tuberculosis, hepatitis o infecciones de hongos. Si tiene nuevos síntomas después de iniciar el tratamiento con estavudina, avísele cuanto antes a su médico.
    • Durante el tratamiento con estavudina, la grasa de su cuerpo puede aumentar o desplazarse a otras partes del cuerpo, como a la nuca y la parte alta de los hombros (la llamada 'joroba de búfalo'), al vientre y a los senos. Es posible que pierda grasa de los brazos, las piernas, el rostro y los glúteos. Hable con su médico si advierte cualquiera de estos cambios en la grasa de su cuerpo (2,5).

Efectos secundarios

  • Informe a su doctor si cualquiera de estos síntomas aparece, se vuelve severo o si no desaparece:
    • Adormecimiento, cosquilleo, ardor o dolor en las manos o los pies.
    • Dificultad para mover las manos y los pies.
    • Erupciones cutáneas (sarpullido).
    • Dolor de estómago.
    • Fiebre.
    • Dolor muscular.
  • Si experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:
    • Cefalea (dolor de cabeza).
    • Diarrea.
    • Fatiga.
    • Escalofríos.
    • Malestar estomacal.
    • Vómito.
    • Pérdida del apetito.
    • Mareo.
    • Dificultad para dormir.
    • Depresión.
    • Congestión nasal.
    • Tos.
  • Si experimenta cualquier síntoma inusual desde que empezó a tomar el medicamento, contacte a su médico de inmediato (5).

Población especial

  • Según el INVIMA este medicamento se debe usar con precaución durante el embarazo. 
  • La experiencia clínica en mujeres embarazadas con el uso de estavudina es limitada, pero se han observado casos de anomalías congénitas y abortos (7).
  • En cuanto a la lamivudina se ha visto que no hay toxicidad fetal (8).
  • El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en la lactancia (1).
  • Se recomienda que las mujeres infectadas con VIH no den de lactar debido al riesgo de transmisión de VIH, incluso si están bajo tratamiento antirretroviral. 
  • Esta recomendación dependerá de la disponibilidad y facilidad de uso de fórmulas maternalizadas aptas para los hijos de estas mujeres (3,7,8). 
  • Es un medicamento hepatotóxico, se recomienda usar con precaución en esta población (2).
  • No requiere ajuste de dosis.
    • Estavuina y lamivudina requieren ajuste de dosis en esta población.
    • No se recomienda el uso de esta combinación de dosis fija en estos pacientes (1).
    Fármaco – Fármaco:
    • La excreción renal de lamivudina se ve inhibida por otros medicamentos que se eliminan por secreción activa renal, por ejemplo trimetropim. Las dosis usuales profilácticas de trimetropim  es poco probable que necesiten reducción en la dosificación de lamivudina a menos que el paciente tenga insuficiencia renal; la co-administración de lamivudina con altas dosis de trimetropim (como co-trimoxazol) usado en neumonia y toxoplasmosis debe ser evitado. Hay una interacción clínica leve con zidovudina. La lamividuna puede antagonizar la accción antiviral de la zalcitabina y los dos medicamentos no pueden usarse al tiempo. Una vez al día, los regímenes triples de nucleósidos de lamivudina y tenofovir con abacavir o didanosina estan asociados con alto nivel de fallas en el tratamiento y aparicicón de reisistencia, debe evitarse.
    • Evite el uso concomitante con hidroxiurea, zidovudina (efecto antagonista).
    • La estavudina puede aumentar los niveles/efecto de la didanosina e hidroxiurea.
    • Los niveles/efecto de estavudina son incrementados por hidroxiurea y ribavirina.
    • Los niveles/efecto de la estavudina son disminuidos por la doxorrubicina y la doxorrubicina liposomal (2,3,4).
    Fármaco – Alimento:
    • No hay interacciones reportadas (2).

    • Se debe ajustar la dosis en esta población de acuerdo con la función renal.
    • Los efectos adversos son más severos en esta población, se recomienda monitorear de cerca (2).

    Medicamentos disponibles en Colombia

    Información en el contexto local

    • Recomendaciones de tratamiento antirretroviral de primera línea:
      • En general, la mujer que viene recibiendo tratamiento con supresión viral óptima y buena tolerancia, y queda embarazada, debe mantener el mismo esquema antirretroviral, con excepción de la combinación D4T (estavudina) y DDI (didanosina).
    • En el manejo de la intolerancia o toxicidad con estavudina como primer tratamiento en personas con diagnóstico de infección por VIH/Sida (Fuerte a favor de la intervención):
      • Se recomienda cambiar por un INTR con menos efecto lipodistrófico como TDF (tenofovir) o ABC (abacavir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efecto secundario lipodistrofia y dislipidemia asociado a la administración de estavudina.
      • Se recomienda sustituir por TDF (tenofovir) o ABC (abacavir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efecto secundario neuropatía periférica asociada a la administración de estavudina.
      • Se recomienda interrumpir y cambiar por TDF (tenofovir) o ABC (abacavir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efecto secundario acidosis láctica o hepatomegalia grave con esteatosis asociada a la administración de estavudina.
      • Se recomienda cambiar este ITRN por otra opción factible que no afecte el éxito terapéutico y aun sin evidencia de toxicidad, como prevención de la misma. Evaluar historia previa de fallas virológicas antes de hacer el cambio.
    • Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida:
      • Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida (ó EC50) de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.
      • Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los factores psicosociales.
      • Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.
      • Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.
      • Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.
      • No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si hay alta sospecha de falla con los INNTR.
      • Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto, infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del nuevo esquema.
      • Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.
      • Se debe revisar en la guía la interpretación de los resultados del estudio genotípico de resistencia en la tabla 6 en la cual se ofrece la opción terapéutica más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas. 
    • Medicamentos antirretrovirales como Nelfinavir, inhibidor de proteasa (IP) no reforzado, Didanosina (DDI) y Estavudina (D4T), son medicamentos que no deben incluirse en los esquemas de tratamiento en niñas y niños menores de 13 años de edad por su potencial de toxicidad, interacciones con otros medicamentos y eficacia virológica.
    • Según esta alerta  del INVIMA con respecto a la estavudina  (9), se recomienda que sólo sea utilizada cuando no haya alternativas apropiadas y durante el menor tiempo posible.
    Con base en la información publicada por laagencia europea de medicamentos (EMA), sobre el riesgo de presentar acidosis láctica y riesgo de presentar síndrome de lipodistrofia o redistribución de la grasa corporal, la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora, recomienda llamar a Revisión de Oficio a todos los productos con principio activo zidovudina, estavudina y didanosina, con el fin de ajustar su información farmacológica así (10):
    • Cambios en la grasa corporal:
      • La advertencia sobre los cambios en la grasa corporal (lipodistrofia) se introdujo a principios de la década de 2000 a la luz de los hallazgos clínicos en pacientes que tomaban combinaciones de medicamentos disponibles en ese momento.
      • El término "lipodistrofia" en este contexto se refiere a los cambios en la cantidad de grasa corporal, así como la distribución de grasa en el cuerpo. 
      • Los análisis más recientes sugieren que solo algunos medicamentos causan cambios de grasa (zidovudina, estavudina y, probablemente, didanosina), y que estos cambios de grasa se relacionan con la pérdida de grasa subcutánea (lipoatrofia). 
      • No hay evidencia clara de que los medicamentos contra el VIH causen acumulación de grasa. De acuerdo con la evidencia actual:
        • Se está eliminando la advertencia general sobre la lipodistrofia para los medicamentos contra el VIH;
        • La advertencia específica relacionada con la pérdida de grasa subcutánea se mantendrá para los medicamentos que contienen zidovudina, estavudina y didanosina.
    • Acidosis láctica:
      • Del mismo modo, a principios de la década de 2000 se introdujo una advertencia sobre la acidosis láctica, una acumulación nociva de ácido láctico en el cuerpo, para nucleósidos y análogos de nucleótidos. 
      • Sin embargo, un análisis de estudios, informes de casos y literatura publicada ahora muestra que el riesgo de acidosis láctica difiere sustancialmente entre los medicamentos de la clase.
      • En línea con la evidencia actual, la advertencia de clase sobre la acidosis láctica se está eliminando para los medicamentos nucleósidos y análogos de nucleótidos, con excepción de los productos que contienen zidovudina, estavudina y didanosina.

    Referencias

    1. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.

    2. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

    3. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

    4. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

    5. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

    6. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos [Internet]. [cited 2016 Jan 9]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_Comple_VIHADULTOS_web.pdf

    7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Estavudina [Internet]. 2017. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000110/WC500049165.pdf

    8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Lamivudina [Internet]. 2017. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000242/WC500048387.pdf

    9. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Alerta: Estavudina [Internet]. 2011. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2011/16 ESTAVUDINA.pdf

    10. INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta de seguridad zidovudina, didanosina, estavudina. [Internet]. 2016. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/FV_alertas_18-10-2016.pdf

    11. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 
    Última modificación: 20/11/2020