tenofovir disoproxilo/emtricitabina/elvitegravir/cobicistat

CÓDIGO ATC: J05AR09

Antibiótico
CLASE TERAPÉUTICA: antivirales. Combinación de 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, 1 inhibidor de integrasa, y 1 potenciador farmacocinético.
OTROS NOMBRES: TDF/FTC/EVG/c.

Indicación del medicamento

  • Está indicado como régimen completo para:
    • Tratamiento de la infección por el VIH-1 en pacientes adultos que no tienen antecedentes de haber recibido tratamiento antirretroviral.
    • Reemplazo del régimen antirretroviral actual en aquellos pacientes con supresión virológica (ARN del VIH-1 <50 copias/mL) que hayan estado bajo un régimen antirretroviral estable durante al menos 6 meses sin antecedentes de fracaso terapéutico ni sustituciones conocidas asociadas con la resistencia a los componentes individuales (5).
  • Aunque estos medicamentos no curan el VIH, puede disminuir su probabilidad de desarrollar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el VIH, como infecciones graves o cáncer. 
  • Tomar estos medicamentos junto con la adopción de prácticas sexuales más seguras y otros cambios en el estilo de vida podría disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otras personas (3).
  • El objetivo de mezclar cuatro medicamentos en una tableta es disminuir el número de tabletas que usted debe consumir al día para cumplir con su terapia. Recuerde siempre que en esta presentación vienen tres medicamentos en uno, recuérdelo especialmente cuando el médico a cualquier otro profesional de la salud le pregunte que medicamentos consume habitualmente.

Uso del medicamento

  • El medicamento viene en tabletas para administración por vía oral, se toman enteras una vez al día con las comidas.
  • Tome el medicamento siempre a la misma hora todos los días.
  • Hable con su médico sobre todas las dudas que tenga con respecto al medicamento.
  • El medicamento debe tomarlo exactamente como se le indico, no tome el medicamento ni más ni menos, ni en una frecuencia mayor o menor que la indicada por su médico.
  • Si se olvida de tomar una dosis, si toma menos o deja de tomar el medicamento, su enfermedad puede empeorar. 
  • La duración del tratamiento depende del tipo de medicamentos que esté tomando, de la manera en que su cuerpo responda a ellos y del tipo de afección que tenga. También es posible que su médico disminuya su dosis si experimenta efectos secundarios.
  • Continúe con el medicamento aunque se sienta mejor y no deje de tomarlo sin antes consultarlo con su médico.
  • Siga atentamente las instrucciones del médico.
  • Estos medicamentos controlan la infección por el VIH, pero no la curan. Siga tomándolos aunque se sienta bien.
  • No los deje de tomar sin consultar a su médico ya que, si deja de hacerlo o deja pasar algunas dosis, su afección puede volverse más difícil de tratar.
  • Tome todas las medidas que sean necesarias para no quedarse sin medicamento; en cuanto vea que su reserva empieza a escasear, consiga más medicamento con su EPS (3).

Precauciones especiales

  • Antes de ser administrado este medicamento, informe a su médico si usted:
    • Si es alérgico a cualquiera de los componentes del producto.
    • Está embarazada, tiene planes de estarlo o si está amamantando. Si queda en embarazo mientras usa el medicamento, hable con su doctor de inmediato. No debe amamantar si está tomado el medicamento. 
    • Debe hablar con su médico si está utilizando métodos de anticoncepción. Este medicamento puede interferir con los métodos de anticoncepción que esté utilizando. 
  • Debe informarle a su médico si tiene o ha tenido enfermedad del hígado, riñones, huesos o otras enfermedades.
  • Informe a su médico que medicamentos con o sin receta está tomando como son:
    • Vitaminas.
    • Suplementos nutricionales.
    • Otros medicamentos para tratar el VIH o SIDA.
    • Es posible que su médico le indique que debe cambiar la dosis de sus medicamentos o que debe suspenderlo, esto para evitar posibles efectos secundarios.
  • El medicamento puede tomarlo con los alimentos.
  • Mientras está tomando el medicamento, su sistema inmune puede volverse más fuerte y empezar a combatir las infecciones que ya están en su cuerpo. Esto puede ocasionar que desarrolle síntomas a esas infecciones. Si aparecen síntomas nuevos o algunos que empiezan a empeorar después de empezar el tratamiento con el medicamento, informe a su médico de inmediato.
  • A menos que su médico le indique lo contrario, continúe con su alimentación normal.
  • Si olvida una dosis, tómela tan pronto como lo recuerde y continúe con la siguiente dosis. Pero, si faltan 6 horas antes de su siguiente dosis, omita la que olvido y continúe con la dosificación programada. No doble una dosis para compensar la que olvido.
  • Es importante que usted mantenga una lista escrita de todos los medicamentos que está tomando, incluyendo las que recibió con receta médica y las que compró sin receta, incluyendo vitaminas y suplementos de dieta. Debe tener la lista cada vez que visita su médico o cuando es admitido a un hospital. También es una información importante en casos de emergencia (3).

Efectos secundarios

  • Tenga presente que este medicamento, puede tener efectos secundarios. Si presenta alguno de los siguientes síntomas o alguno de los indicados en la información de advertencia, comuníquese con su médico de inmediato:
    • Trastornos renales nuevos o que se empeoren.
    • Dolor en los huesos (dolor, ablandamiento o adelgazamiento de los huesos).
    • Cambios en la grasa corporal.
    • Náuseas.
    • Diarrea.
    • Debilidad o cansancio.
    • Dolor muscular poco común.
    • Dificultad respiratoria.
    • Dolor de estómago con náuseas y vómitos.
    • Sensación de escalofrío, particularmente en los brazos y las piernas.
    • Mareo o aturdimiento.
    • Aceleración o irregularidad de los latidos del corazón.
    • Coloración amarilla de la piel o de la esclerótica (la parte blanca) de los ojos (ictericia).
    • Orina de color oscuro.
    • Heces de color claro.
    • Inapetencia por varios días o por un período prolongado.
    • Dolor en el estómago (3).

Población especial

  • El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en el embarazo (5).
  • Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos de elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato en términos de embarazo, desarrollo embrionario/fetal, parto o desarrollo postnatal. 
  • Sin embargo sólo debe usarse durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial (1).

  • El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en la lactancia (5). 
  • En estudios en animales se ha observado que elvitegravir, cobicistat y tenofovir se excretan en la leche. 
  • No hay datos suficientes sobre los efectos de elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato en recién nacidos/niños. 
  • Por tanto, no debe utilizarse durante la lactancia.
  • Para evitar la transmisión del VIH al bebé, se recomienda que las mujeres que presentan infección por el VIH no amamanten sus hijos.
  • Esta recomendación dependerá de la disponibilidad y facilidad de uso de fórmulas maternalizadas aptas para los hijos de estas mujeres (1).

  • No son necesarios ajustes en la dosificación en insuficiencia hepática leve. 
  • Usar con precaución, medicamentos hepatotóxicos.
  • No se recomienda su uso en insuficiencia hepática moderada a severa (1).

  • El tenofovir y la emtricitabina requieren ajuste de dosis en esta población; por lo tanto, no se recomienda el uso de esta combinación de dosis fija en estos pacientes.
  • No se debe iniciar el tratamiento en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina de 70 mL/min o menos. 
  • Se debe detener la terapia si el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 50 mL/min durante el tratamiento.
  • El tenofovir es un medicamento nefrotóxico (1).
Fármaco – Fármaco:
  • Debe tenerse precaución cuando se administra el emtricitabina con otros medicamentos que se eliminen por secreción tubular activa por competición de la vía de eliminación, puede incrementar las concentraciones séricas de cualquiera de los medicamentos. 
  • El uso de tenofovir disoproxil fumarato con otros medicamentos nefrotóxicos o otros medicamentos que se eliminan por secreción tubular activa no está recomendado. Si el uso no se puede evitar, la función renal debe monitorearse semanalmente. El tenofovir incrementa las concentraciones en el plasma de didanosina. El régimen triple de nucleósidos de tenofovir y lamivudina con abacavir o didanosina está asociado con una alta posibilidad de falla y desarrollo de resistencia, y debe evitarse. Las concentraciones plasmáticas de atazanavir se reducen y las concentraciones plasmáticas de tenofovir se incrementan cuando el tenofovir se administra con el atazanavir, este efecto se reduce significantemente cuando se adiciona ritonavir .
  • El cobicistat es un inhibidor potente de la isoenzima CYP3A4 (2).
Fármaco – Alimento:
  • No se encuentra información (2).

  • Se debe ajustar la dosis en esta población de acuerdo con la función renal.
  • Los efectos adversos son más severos en esta población, se recomienda monitorear de cerca (1).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

La guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos (4) recomienda:
  • Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida:
  • Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida (ó EC50) de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.
  • Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los factores psicosociales.
  • Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.
  • Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.
  • Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.
  • No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si hay alta sospecha de falla con los INNTR.
  • Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto, infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del nuevo esquema.
  • Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.
  • Se debe revisar en la guía la interpretación de los resultados del estudio genotípico de resistencia en la tabla 6 en la cual se ofrece la opción terapéutica más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas.  
Con base en el análisis de la información de reportes al Invima y las recomendaciones publicadas por parte de la la agencia de Reino Unido (MHRA), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – Invima, se permite informar que (6):
  • Existe riesgo de presentar insuficiencia suprarrenal, supresión adrenal y el síndrome de Cushing, con la coadministración de glucocorticoides con cobicistat así como con ritonavir. 
  • Esta interacción se produce incluso con la administración de corticoides no sistémicos, entre las que se incluyen la administración intranasal, inhalado, y rutas intra-articulares.
  • Aunque el riesgo de una interacción que conduce a efectos adversos no se elimina completamente, se describe que con el uso concomitante de beclometasona, este riesgo puede ser menor. 
Basado en lo anterior y posterior al análisis de la información por nuestros expertos de la sala especializada de medicamentos y productos biológicos, el Invima recomienda:
  • Medidas para los profesionales de la salud:
    • Evite el uso de corticoides en pacientes que se encuentren en manejo con ritonavir o cobicistat.
    • Monitorice reacciones sistémicas relacionadas con los corticosteroides, en caso de ser necesario su uso concomitante con cobicistat o ritonavir.
  • Medidas para la comunidad en general:
    • Evite el uso de corticoides si usted se encuentra en manejo con ritonavir o cobicistat.

Referencias

  1. ELVITEGRAVIR+COBICISTATO+TENOFOVIR+EMTRICITABINA, Ficha técnica [Internet]. [cited 2016 Jan 14]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002574/WC500144272.pdf

  2. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  3. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

  4. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos [Internet]. [cited 2016 Jan 9]. Availablefrom: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_Comple_VIHADULTOS_web.pdf

  5. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea. 2017.

  6. INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta sanitaria cobicistat y ritonavir. [Internet]. 2017. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/FV_alertas-2017.pdf

  7. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
Última modificación: 20/11/2020