tenofovir disoproxilo/emtricitabina/efavirenz

CÓDIGO ATC: J05AR06

Antibiótico
Medicamento incluido en el plan de beneficios
CLASE TERAPÉUTICA: antiviral. Combinación a dosis fija de 2 Inhibidores nucleósidos y 1 inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa.
Otros nombres: TDF/FTC/EFV.

Indicación del medicamento

  • Las tabletas de efavirenz/emtricitabina/tenofovir disoproxilo se usa para tratar la infección  causada por el VIH en adultos (5).
  • Aunque el efavirenz no cura el VIH, puede disminuir su probabilidad de desarrollar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el VIH, como infecciones graves o cáncer.
  • Tomar este medicamento junto con la adopción de prácticas sexuales más seguras y otros cambios en el estilo de vida podría disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otras personas (3).
  • El objetivo de mezclar tres medicamentos en una tableta es disminuir el número de tabletas que usted debe consumir al día para cumplir con su terapia. Recuerde siempre que en esta presentación vienen tres medicamentos en uno, recuérdelo especialmente cuando el médico a cualquier otro profesional de la salud le pregunte que medicamentos consume habitualmente.

Uso del medicamento

  • El medicamento está disponible en tabletas para administración por vía oral, se toma con las comidas.
  • Tome el medicamento siempre a la misma hora todos los días.
  • Hable con su médico sobre todas las dudas que tenga con respecto al medicamento.
  • El medicamento debe tomarlo exactamente como se lo indicó el médico.
  • No tome una dosis mayor o menor del medicamento, ni en una frecuencia mayor o menor que la indicada por su médico.
  • Las tabletas debe tomarlas enteras.
  • Tome las tabletas preferiblemente cuando se vaya a acostar, con el estómago vacío. Para facilitarle, tome la tableta con un vaso con agua.
  • No debe dejar de tomar el medicamento sin hablarlo con su médico.
  • Si se olvida de tomar una dosis, si toma menos o deja de tomar el medicamento, su enfermedad puede empeorar (3).

Precauciones especiales

  • Antes de ser administrado este medicamento, informe a su médico si usted:
    • Es alérgico a cualquiera de los componentes del producto.
    • Tiene o ha tenido enfermedad del hígado, riñones, huesos u otras enfermedades.
    • Está embarazada, tiene planes de estarlo o si está amamantando. Si queda en embarazo mientras usa el medicamento, hable con su doctor de inmediato. No debe amamantar si está tomado el medicamento.
      • Debe hablar con su médico si está utilizando métodos de anticoncepción. Este medicamento puede interferir con los métodos de anticoncepción que esté utilizando.
  • Informe a su médico que medicamentos con o sin receta está tomando como:
    • Vitaminas.
    • Suplementos nutricionales.
    • Otros medicamentos para tratar el VIH o SIDA.
    • Es posible que su médico le indique que debe cambiar la dosis de sus medicamentos o que debe suspenderlo, esto para evitar posibles efectos secundarios.
  • El medicamento puede tomarlo con los alimentos.
  • Mientras está tomando el medicamento, su sistema inmune puede volverse más fuerte y empezar a combatir las infecciones que ya están en su cuerpo. Esto puede ocasionar que desarrolle síntomas a esas infecciones. Si aparecen síntomas nuevos o algunos que empiezan a empeorar después de empezar el tratamiento con el medicamento, informe a su médico de inmediato.
  • A menos que su médico le indique lo contrario, continúe con su alimentación normal.
  • Si olvida una dosis, tómela tan pronto como lo recuerde y continúe con la siguiente dosis. Pero, si faltan 6 horas antes de su siguiente dosis, omita la que olvido y continúe con la dosificación programada. No doble una dosis para compensar la que olvido.
  • Es importante que mantenga una lista escrita de todas las medicinas que está tomando, incluyendo las que recibió con receta médica y las que compró sin receta, las vitaminas y suplementos de dieta. Debe tener la lista cada vez que visita su médico o cuando es admitido a un hospital. También es una información importante en casos de emergencia (3).

Efectos secundarios

  • Tenga presente que este medicamento, puede tener efectos secundarios. Si presenta alguno de los siguientes síntomas o alguno de los indicados en la información de advertencia, comuníquese con su médico de inmediato:
    • Trastornos renales nuevos o que se empeoren.
    • Dolor en los huesos (dolor, ablandamiento o adelgazamiento de los huesos).
    • Cambios en la grasa corporal.
    • Náusea.
    • Diarrea (3).

Población especial

  • Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante el embarazo (5). 
  • Se ha observado que el efavirenz esta relacionado con los defectos del tubo neural, incluyendo meningomielocele, todos en madres expuestas a regímenes que contienen efavirenz en el primer trimestre. 
  • Debido a que los defectos del tubo neural ocurren en las primeras 4 semanas del desarrollo fetal (momento del cierre de los tubos neurales), este riesgo potencial afectaría a mujeres expuestas a efavirenz durante el primer trimestre de embarazo.
  • Con respecto a la emtricitabina y tenofovir existen algunos datos en mujeres embarazadas  que indican que no se producen malformaciones ni toxicidad fetal/neonatal asociadas con emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato. 
  • Por ende no se debe utilizar la combinación durante el primer trimestre de embarazo, y durante el resto de la gestación solo si la situación clínica de la mujer lo requiere (6).

  • Según el INVIMA este medicamento está contraindicado durante la lactancia (5). 
  • Se ha observado que efavirenz, emtricitabina y tenofovir se excretan en la leche materna. 
  • Se recomienda que las mujeres infectadas con VIH no lacten a sus hijos debido al riesgo de transmisión de VIH, incluso si están bajo tratamiento antirretroviral. 
  • Esta recomendación dependerá de la disponibilidad y facilidad de uso de fórmulas maternalizadas aptas para los hijos de estas mujeres (6).

    • Usar con precaución, medicamentos hepatotóxicos (1).
    • No son necesarios ajustes en la dosificación en insuficiencia hepática leve. 
    • No esta recomendado el medicamento en insuficiencia hepática moderada a severa (1).
    • No se recomienda en insuficiencia renal moderada a severa (1).
    • El tenofovir y la emtricitabina requieren ajuste de dosis en esta población; por lo tanto, no se recomienda el uso de esta combinación de dosis fija en estos pacientes.
    • El tenofovir es un medicamento nefrotóxico, usar con precaución.
        Fármaco – Fármaco (2):
        • Debe tenerse precaución cuando se administra emtricitabina con otros medicamentos que se eliminen por secreción tubular activa por competición de la vía de eliminación, puede incrementar las concentraciones séricas de cualquiera de los medicamentos.
        • El uso de tenofovir disoproxil fumarato con otros medicamentos nefrotóxicos u otros medicamentos que se eliminan por secreción tubular activa no esta recomendado. Si el uso no se puede evitar, la función renal debe monitorearse semanalmente. El tenofovir incrementa las concentraciones en el plasma de didanosina. El régimen triple de nucleósidos de tenofovir y lamivudina con abacavir o didanosina esta asociado con una alta posibilidad de falla y desarrollo de resistencia, y debe evitarse. Las concentraciones plasmáticas de atazanavir se reducen y las concentraciones plasmáticas de tenofovir se incrementan cuando el tenofovir se administra con el atazanavir, este efecto se reduce significatimente cuando se adiciona ritonavir.
        • El efivarenz es metabolizado en su mayoría por el citocromo P450, exactamente la isoenzima CYP3A4. Consecuentemente, compite con otros medicamentos que son metabolizados por este sistema, esto puede llevar a un incremento combinado en las concentraciones plasmáticas y en la toxicidad de ambos medicamentos.
        • El efivarenz esta contraindicado con medicamentos que son altamente dependientes de la isoenzima CYP3A4 para su eliminación, lo cual lleva a concentraciones plasmáticas elevadas que se asocian con eventos que pueden poner en riesgo la vida, estos medicamentos incluyen antihistamínicos (astemizol y terfinadina), bloqueadores de los canales de calcio, derivados del cornezuelo del centeno (dihidroergotamina, ergotamina, ergometrina, metilergometrina), procinéticos gastrointestinales (cisaprida) antisicóticos (pimozida), sedantes y hipnóticos (midazolam y triazolam). La hierba de San Juan reduce la concentración del efavirenz; no esta recomendado el uso de otros antirretrovirales debido a la pérdida de efectividad y desarrollo de resistencia.
        Fármaco – Alimento (1):
        • La administración del medicamento con las comidas puede llevar a un incremento de la absorción del efavirenz.

        • Los efectos adversos son más severos en esta población, se recomienda monitorear de cerca (1).

        Medicamentos disponibles en Colombia

        Información en el contexto local

        • Recomendaciones de tratamiento antirretroviral de primera línea en hombres y mujeres con 13 años de edad o más:
          • Tratamiento recomendado ABC/3TC (abacavir/lamivudina) en presentación coformualda o TDF/FTC (tenofovir/emtricitabina) en presentación coformualda con un tercer componente: efavirenz, Atazanavir/ritonavir, Darunavir/ritonavir, Raltegravir.
        • Puntos de buena práctica clínica:
          • En pacientes con cargas virales mayores de 100.000 copias/ml, no se recomienda el uso de ABC/3TC en combinación con efavirenz o atazanavir/ritonavir, por mayor probabilidad de falla virológica
          • En general, la mujer que viene recibiendo tratamiento con supresión viral óptima y buena tolerancia, y queda embarazada, debe mantener el mismo esquema antirretroviral, con excepción de la combinación D4T y DDI.
          • En mujeres gestantes debe continuarse el tratamiento antirretroviral después de finalizado el embarazo, para disminuir las pérdidas de seguimiento y posibles complicaciones asociadas con su interrupción. Dicho tratamiento puede sufrir modificaciones, si es necesario.  
        • El análisis de costo-efectividad, de acuerdo con los parámetros de efectividad y efectos secundarios, realizado, indica que para Colombia los esquemas de primera línea por su mejor costo-efectividad, deben ser:
          • 1. ABC/3TC/EFV (abacavir/lamivudina y efavirenz).
          • 2. ABC/3TC/ATVr (abacavir/lamivudina y atazanavir/ritonavir).
        • En el manejo de la intolerancia o toxicidad con efavirenz como primer tratamiento en personas con diagnóstico de infección por VIH/Sida (Fuerte a favor de la intervención):
          • Cuando se presenten efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (sueños anormales, depresión o confusión mental), mareo, psicosis, ideación suicida, baja concentración, se espera que los síntomas como somnolencia y vértigo usualmente se remitan o disminuyan a las 2-4 semanas. Su administración antes de dormir puede reducir los síntomas, así como tomarlo con el estómago vacío. Si el efecto secundario no mejora, considerar el cambio por NVP (nevirapina).
          • Cambiar por IP/r (Inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir) como ATV/r (atazanavir/ritonavir), DRV/r (darunavir/ritonavir), LPV/r (lopinavir/ritonavir) o FPV/r (fosamprenavir/ritonavir) en personas con 13 años de edad o más y diagnóstico de infección por VIH/Sida y que presenten como efecto secundario reacción de hipersensibilidad, síndrome de Stevens Johnson. No se recomienda cambio por NVP (nevirapina) o ETR (etravirina). Cambiar por un IP/r (Inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir).
          • Si se presenta como efecto secundario ginecomastia en hombres y no se remite en forma espontánea cambiar por NVP (nevirapina) o IP/r (Inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir).
        • En el manejo de la intolerancia o toxicidad a otros medicamentos como primer tratamiento en personas con diagnóstico de infección por VIH/Sida (Fuerte a favor de la intervención):
          • Cuando se presenta hepatotoxicidad como efecto secundario a nevirapina, no se recomienda cambiar por EFV (efavirenz), se recomienda cambiar a un inhibidor de proteasa.
        • Se recomienda utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/Sida:
          • Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida (ó EC50) de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.
          • Dentro de las medidas generales ante el fracaso terapéutico debe evaluarse el cumplimiento por parte del paciente y la dispensación completa y oportuna de los ARV, la satisfacción del paciente, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas y con alimentos, y los factores psicosociales.
          • Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.
          • Puede considerarse realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opciones para uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.
          • Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie el tratamiento según las pautas recomendadas.
          • No se debe interrumpir el tratamiento, excepto en forma parcial, si hay alta sospecha de falla con los INNTR.
          • Al identificar la falla virológica, se debe cambiar el tratamiento guiado por el genotipo y en compañía de un médico experto, infectólogo, siempre que sea posible, de manera prioritaria evitando la acumulación de mutaciones de resistencia por demorar el inicio del nuevo esquema.
          • Al realizar este cambio identifique los posibles esquemas y las posibles combinaciones, utilice mínimo dos, y siempre que sea posible, tres medicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema, si hay varias opciones disponibles, use el esquema más simple, con menos toxicidad e interacciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.
          • Se debe revisar en la guía la interpretación de los resultados del estudio genotípico de resistencia en la tabla 6 en la cual se ofrece la opción terapéutica más adecuada según la mutación o las mutaciones reportadas. 
        • En las niñas y niños con infección por VIH/Sida menores de 13 años de edad, el esquema para iniciar el tratamiento antirretroviral varía de acuerdo con la edad de la niña o el niño, por tanto para iniciar tratamiento antirretroviral se hacen recomendaciones específicas según grupos de edad:
          • En niñas y niños de 3 años y menores de 13 años de edad, se sugiere:
            • Iniciar con un régimen basado en un INNTR como Efavirenz y como alternativa Nevirapina en combinación con dos INTRs: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir*.
            • En pacientes con reacción adversa a esquemas que contengan Abacavir solicitar el estudio HLA-B 5701.

        Referencias

        1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

        2. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

        3. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

        4. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos [Internet]. [cited 2016 Jan 9]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/VIHSida/GPC_Comple_VIHADULTOS_web.pdf

        5. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea. 2017.

        6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Efavirenz+ emtricitabina+ tenofovir [Internet]. 2017. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000797/WC500028102.pdf

        7. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 
        Última modificación: 20/11/2020