warfarina

CÓDIGO ATC: B01AA03

CLASE TERAPÉUTICA: antitrombótico, antagonista de la vitamina K.

Indicación del medicamento

  • Pertenece al grupo de los antitrombóticos, es un anticoagulante antagonista de la vitamina K.
  • Funciona al reducir la capacidad de coagulación de la sangre, para prevenir que se formen coágulos de sangre o que crezcan más grandes en la sangre o los vasos sanguíneos.
  • Se utiliza como anticoagulante para prevenir y tratar los coágulos sanguíneos. Puede disminuir el riesgo de complicaciones graves después de un ataque al corazón (1,5).

Uso del medicamento

  • La presentación de este medicamento es en tabletas para administrar por vía oral.  
  • Por lo general se toma una vez al día, con o sin alimentos. 
  • No mastique ni triture las tabletas, tráguelas enteras.
  • Puede que su médico deba cambiar su dosis varias veces hasta encontrar la más conveniente para usted.
  • Asegúrese que ha entendido las instrucciones de su médico; haga preguntas y exteriorice sus preocupaciones.
  • Tome el medicamento a la misma hora todos los días según le indique su médico. 
  • Use todo el medicamento prescrito, aunque se sienta mejor después de las primeras dosis. No deje de usarlo sin autorización de su médico.
  • No use más ni menos cantidad del medicamento indicado por su médico, ni con mayor o menor frecuencia que la prescrita. 
  • Si olvida tomar una dosis, tómela tan pronto como lo recuerde. Si es casi hora de su próxima dosis, omita la dosis olvidada y espere hasta que sea hora de tomar su dosis regular. No tome una dosis doble para compensar la que olvidó. Consulte a su médico si olvida una dosis de warfarina o si toma más de la dosis recetada.
  • La duración del tratamiento depende del tipo de medicamentos que esté tomando, de la manera en que su cuerpo responda a ellos y del tipo de afección que tenga. También es posible que su médico disminuya su dosis si experimenta efectos secundarios.
  • Siga atentamente las instrucciones del médico y cumpla con todos los análisis de sangre que le ordene en sus citas de control. Su médico puede cambiar la dosis de warfarina dependiendo de los resultados de sus exámenes (1,5).

Precauciones especiales

  • Antes de usar este medicamento, informe a su médico si:
    • Es alérgico a la warfarina o a cualquier otro medicamento.
    • Usted tiene o alguna vez ha tenido enfermedades de los riñones, el hígado o el corazón, úlcera estomacal, deficiencia de proteína C, presión arterial alta, diabetes, una cirugía o lesión reciente, cáncer, antecedentes de derrame cerebral, infarto, anemia o sangrado severo, moretones o problemas causados por el uso de heparina. También informe a su médico si tiene una infección o una enfermedad gastrointestinal como diarrea o esprúe (una reacción alérgica a la proteína que se encuentra en los granos y que causa diarrea), un catéter interno (un tubo plástico flexible que se pone dentro de la vejiga para dejar que la orina drene) o una válvula cardiaca mecánica.
    • Está embarazada, planea quedar embarazada o si está amamantando. No es seguro tomar este medicamento durante el embarazo ya que podría dañar al bebé en formación (feto); consulte con su médico sobre el uso de un método anticonceptivo mientras toma warfarina. Acuda a su médico de inmediato si usted queda embarazada durante el tratamiento con este medicamento.
    • Usted fuma y la regularidad con que lo hace. Fumar cigarrillos puede reducir la eficacia de este medicamento.
  • Informe a su médico qué medicamentos con y sin receta médica, vitaminas, suplementos nutricionales y productos naturales está tomando o tiene planificado tomar; revise los medicamentos descritos en las interacciones. No olvide mencionar los siguientes:
    • Otros anticoagulantes, incluyendo apixaban, cilostazol, clopidogrel, dabigatran, dipiridamol, heparinas, prasugrel, ticlopidina.
    • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el dolor o medicamentos para la artritis, incluyendo ácido acetil salicílico (aspirina), celecoxib, diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, naproxeno, oxaprozina, o piroxicam; revise las etiquetas de los medicamentos de venta libre que esté tomando, para saber si contienen un AINE.
    • Medicamentos para la depresión o la ansiedad, incluyendo citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, alprazolam.
    • Ginkgo biloba, equinácea o hierba de San Juan.
    • Alopurinol.
    • Aciclovir.
    • Antibióticos como ciprofloxacina, claritromicina, eritromicina, norfloxacina y tigeciclina.
    • Medicamentos para tratar infecciones por hongos, como fluconazol, itraconazol, miconazol, posaconazol, terbinafina y voriconazol.
    • Bicalutamida.
    • Bosentan.
    • Ciertos medicamentos para las arritmias del corazón como amiodarona, propafenona, propanolol.
    • Medicamentos bloqueadores de canales de calcio, tales como amlodipino, diltiazem y verapamilo.
    • Montelukast.
    • Capecitabina.
    • Imatinib.
    • Nilotinib.
    • Ciertos medicamentos para el colesterol como atorvastatina y fluvastatina.
    • Famotidina.
    • Ranitidina.
    • Modafinilo.
    • Medicamentos para el tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) como atazanavir, efavirenz, etravirina, fosamprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir, y saquinavir.
    • Medicamentos para las convulsiones como carbamazepina, fenobarbital y fentoina.
    • Corticosteroides como prednisona, prednisolona, metilprednisolona.
    • Ciclosporina.
    • Metronidazol.
    • Anticonceptivos orales (píldoras anticonceptivas).
    • Pioglitazona.
    • Vitamina K.
    • Otros medicamentos también pueden interactuar con la warfarina, así que asegúrese de informar a su médico todos los medicamentos que está tomando, incluso si no aparecen en esta lista.
  • Si tiene programada una cirugía, incluso una cirugía dental, informe a su médico u odontólogo que está tomando este medicamento. Su médico puede pedirle que deje de tomar o que cambie la dosis de warfarina antes de la cirugía o del procedimiento.
  • No tome ningún medicamento nuevo ni deje de tomar ningún medicamento sin consultar con su médico.
  • La warfarina evita que la sangre se coagule, así que si usted se corta o se lastima puede tomar más tiempo del usual que pare el sangrado. Evite realizar actividades o practicar deportes que tengan un alto riesgo de provocar una lesión. Consulte a su médico si el sangrado es inusual o si se cae y lastima, especialmente si se golpea la cabeza.
  • Evite las situaciones o actividades en las que pueda sufrir cortadas, moretones o lesiones. Trate de cepillarse los dientes con un cepillo de dientes de cerdas suaves y use el hilo dental con cuidado. Suénese suavemente y no hurgue su nariz.
  • Evite consumir bebidas alcohólicas mientras esté tomando este medicamento.
  • Algunos alimentos y bebidas, particularmente aquellos que contienen vitamina K, pueden afectar la forma en que la warfarina funciona. Se recomienda consumir la misma cantidad de vitamina K cada día y comer cantidades adecuadas de alimentos que contienen vitamina K cada semana, evitando comerlos en exceso. Algunos alimentos ricos en vitamina K son los espárragos, brócoli, coles de bruselas, repollo, verduras de hojas verdes, ciruelas, ruibarbo y aceite de canola. Asegúrese de hablar con su médico antes de hacer cualquier cambio en su dieta normal.
  • Este medicamento puede provocar necrosis o gangrena (muerte de la piel o de otros tejidos del cuerpo). Llame a su médico de inmediato si observa un color morado u oscuro en su piel, cambios en la piel, úlceras o un problema inusual en cualquier área de la piel o el cuerpo, o si tiene un dolor repentino muy fuerte, o cambio de color o temperatura en cualquier zona del cuerpo. Igualmente infórmele si le duelen los dedos de los pies o si cambian a un color morado u oscuro. Es posible que necesite atención médica inmediata para prevenir la amputación (extirpación) de la parte afectada del cuerpo.
  • Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos y supervisarle atentamente para evitar que sufra de cualquiera de los efectos secundarios reportados (1,5).

Efectos secundarios

  • Los efectos secundarios son efectos no deseados causados por las medicinas. La mayoría son leves, y se van después de dejar de tomar el medicamento. Otros pueden ser más graves. 
  • Consulte a su médico si cualquiera de los siguientes síntomas es grave o no desaparece:
    • Gases, dolor abdominal, hinchazón.
    • Cambios en el sentido del gusto (sabor de los alimentos).
    • Caída del cabello.
    • Sensación de frío o escalofríos.
  • Si presenta alguno de estos síntomas, consulte a su médico de inmediato:
    • Señales de reacción alérgica, tales como picazón o ronchas, hinchazón en la cara o en las manos, hinchazón o cosquilleo en la boca o garganta, opresión en el pecho, dificultad para respirar o tragar.
    • Sangrado que no se detiene, moretones o debilidad.
    • Sangrado en las encías o la nariz, expulsión de sangre al toser, sangrado abundante durante los períodos mensuales.
    • Mareos, desmayos o desvanecimientos.
    • Dolor, piel de color café o negra o piel que está fría al tacto.
    • Dedos de los pies o pies de color púrpura o un nuevo dolor en la pierna, pie o dedos de los pies.
    • Orina de color rojo o marrón o evacuaciones intestinales rojas o negras.
    • Vómito con sangre o un material con aspecto a café molido.
    • Ronquera.
    • Dolor o presión en el pecho.
    • Inflamación de las manos, pies, tobillos o parte inferior de las piernas.
    • Fiebre, infección.
    • Síntomas de gripa.
    • Náusea, vómito.
    • Diarrea.
    • Cansancio extremo, debilidad, falta de energía.
    • Pérdida de apetito.
    • Dolor en la parte superior derecha del estómago.
    • Piel y ojos de color amarillento.
  • Si experimenta cualquier síntoma inusual desde que empezó a tomar el medicamento, contacte a su médico de inmediato (1,5). 

Población especial

  • El riesgo fetal ha sido demostrado (1).
  • Este medicamento atraviesa la placenta y puede causar malformaciones fetales y/o hemorragia fetal.
  • La agencia sanitaria local establece contraindicación en el embarazo (3) .

  • OMS: medicamento compatible con la lactancia. El riesgo para el lactante es mínimo (1).
  • La agencia sanitaria local establece contraindicación en la lactancia (3). 

  • Utilizar con precaución en esta población. 
  • La insuficiencia hepática moderada a grave aumenta el riesgo de toxicidad (1).
  • La agencia sanitaria colombiana establece contraindicación en insuficiencia hepática severa (3).

  • Utilizar con precaución en esta población. 
  • La insuficiencia renal aumenta el riesgo de toxicidad y sangrado (1).
  • La agencia sanitaria colombiana establece contraindicación en insuficiencia renal severa (3).
Fármaco – Fármaco:
  • Con los siguientes medicamentos se ha reconocido una disminución del efecto de los anticoagulantes orales:
    • Barbituratos, bosentan, carbamazepina, griseofulvina, fitomenadiona (vitamina K), rifampicina, hierba de San Juan.
  • Con los siguientes medicamentos se ha reconocido un aumento del efecto de los anticoagulantes orales:
    • Alopurinol, amiodarona, cloranfenicol, danazol, eritromicina, glucagón, antifúngicos azólicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, miconazol), tamoxifeno, tramadol, ciprofibrato, quinolonas.
  • Las hormonas tiroideas y la aspirina pueden interferir con el proceso de coagulación e incrementar el riesgo de hemorragia.
  • Con la fenitoína y los anticonceptivos orales se ha reportado tanto incremento como disminución de la actividad anticoagulante.
  • Alcohol: El alcohol tiene un efecto variable sobre la warfarina, puede  aumentar o disminuir el índice internacional normalizado (INR) o el tiempo de protrombina. La ingesta regular y en ausencia de daño hepático, puede disminuir el efecto de la warfarina. Ocurre lo contrario con el consumo agudo de alcohol o la ingesta regular en pacientes con daño hepático. Un consumo moderado de alcohol es generalmente tolerable y no causa problemas.
  • AINEs: Se aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal con AINEs y se incrementa el efecto hipoprotrombinémico de la warfarina (1,4).
Fármaco – Alimento: 
  • El consumo simultáneo con granada puede provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de warfarina y un mayor riesgo de hemorragia.
  • La ingesta de jugo de arándano puede dar lugar a un aumento del riesgo de hemorragia.
  • Los alimentos que contienen vitamina K pueden alterar la efectividad anticoagulante de la warfarina.
  • Una dieta alta en proteínas puede reducir el efecto anticoagulante de la warfarina.
  • La nutrición enteral puede dar lugar a una disminución en la respuesta a la terapia y desarrollo de resistencia a la warfarina.
  • El consumo concomitante con jugo de noni puede resultar en riesgo de adquirir resistencia a la warfarina (1).

  • Utilizar con precaución en pacientes de edad avanzada de acuerdo con la función hepática y renal. 
  • Los adultos mayores son más sensibles a la warfarina, por lo tanto, se recomienda iniciar con una dosis más baja en esta población (1).

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

La agencia reguladora local – INVIMA respecto a la adecuada prescripción y uso de la warfarina, realizó las siguientes recomendaciones para los profesionales de la salud (6):
  • Prescripción: existe una página web gratuita que ayuda a los prescriptores a estimar la dosis terapéutica para pacientes quienes inician su tratamiento con warfarina, este sitio es soportado por el hospital Barnes-Jewish de la Universidad de  Washington y por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Basado en datos como la edad, género, estatura y peso entre otros, este aplicativo estima una dosis diaria ajustada. A continuación referenciamos el link: www.warfarindosing.org
  • Objetivo Terapéutico: es importante tener en cuenta el INR que se tendrá como objetivo de acuerdo a la indicación de la  terapia con warfarina, en el siguiente cuadro se muestran las recomendaciones basadas en la guía de anticoagulación con warfarina del BCSH (British Committee For Standards in Haematology) en su cuarta edición (2011):

INDICACIÓN

INR

EVIDENCIA

Tromboembolismo venoso (TVP, TEP)

2.5

1A

Tromboembolismo venoso con recurrencia durante el tratamiento

3.5

2C

Síndrome antifosfolípido

2.5

1A

Fibrilación auricular

2.5

1A

Cardioversión

2.5

2C

Estenosis mitral

2.5

1A

Infarto de miocardio

2.5

2A

Cardiomiopatía dilatada

2.5

2C
En el documento se incluyen otras indicaciones que se pueden consultar en el siguiente link: www.bcshguidelines.com/documents/warfarin_4th_ed.pdf
  • Interacciones Farmacológicas: existen varios mecanismos por los cuales se puede presentar una interacción farmacológica que cause variación en los niveles de anticoagulación entre los cuales se encuentran un aumento o disminución de la absorción, modificación de la síntesis y absorción de la vitamina K, desplazamiento de las proteínas plasmáticas, disminución o  aumento del metabolismo hepático, entre  otros. 
  • En las siguientes tablas se mencionan medicamentos que no deben ser usados concomitantemente con warfarina y medicamentos que se deben utilizar con precaución:

No se recomienda su uso concomitante con Warfarina

Potencian el efecto de la anticoagulación oral

Inhiben el efecto de la anticoagulación oral

Amiodarona

Bezafibrato

Clofibrato

Cotrimoxazol

Fenofibrato

Fluconazol

Ketoconazol

Metronidazol

Miconazol

Sulfonamida

Tetraciclina

Ticlopidina

Barbitúricos

Colestiramina

Fenitoina

Griseofulvina

Rifampicina

 

 

Fármacos que se deben utilizar con precaución

Potencian el efecto de la anticoagulación oral

Inhiben el efecto de la anticoagulación oral

Ácido nicotínico

Acarbosa

Ácido etacrinico

Alcohol (consumo agudo)

Aminoglucósidos

Antiácidos con magnesio

Antidepresivos tricíclicos

Azitromicina

Carbimazol

Cefalosporinas de segunda y tercera generación

Cimetidina

Cisaprida

Claritromicina

Clindamicina

Clorpropamida

Cloxacilina

Danazol

Diazoxido

Dipiridamol

Disulfiram

Esteroides anabolizantes

Fluvastatina

Fosinopril

Gemfibrozilo

IMAOs

Isoniazida

Lovastatina

Metildopa

Omeprazol

Paroxetina

Pentoxifilina

Prednisona a dosis altas

Probucol

Propafenona

Propiltiouracilo

Propanolol

Quinidina

Sertralina

Simvastatina

Tiroxina

Tolbutamida

Vitaminas A y E a dosis altas

Ácido mefenamico

Ácido nalidixico

Alopurinol

Cloranfenicol

Dextropropoxifeno

Diflunisal

Fenoprofeno

Flurbiprofeno

Indometacina

Ketoprofeno

Metamizol

Paracetamol a dosis altas

Penicilina G a dosis altas

Piroxicam

Quinina

Quinolonas

Sulfinpirazona

Sulindaco

Tramadol

Indapamida

Meprobamato

Mesalazina

Primidona

Sucralfato

Trazodona

Vitamina K

Xantinas

Alcohol

Anticonceptivos orales

Carbamacepina

Dicloxacilina

Espironolactona

Estrógenos

Clordiazepoxido

Clortalidona

Colestipol

Ginseng

Haloperidol

  • Interacciones no farmacológicas: la dieta rica en vitamina K puede ser un factor importante que disminuya el efecto anticoagulante, por esto debe indicarse al paciente los alimentos que deben consumir con moderación:
    • Hígado vacuno.
    • Hígado porcino.
    • Té verde.
    • Brócoli.
    • Garbanzos.
    • Coliflor.
    • Lechuga.
    • Espinaca. 
    • Perejil. 
    • Aguacate.
    • Ajo. 
    • Cebolla. 
    • Mango. 
    • Papaya.
  • Es importante también tener en cuenta factores no farmacológicos como el exceso en el consumo de alcohol, la  disfunción hepática que al disminuir la síntesis de factores de coagulación puede aumentar el efecto anticoagulante.
  • Los estados hipermetabólicos como fiebre, hipertiroidismo, climas cálidos, etc. potencian el efecto anticoagulante. Por el contrario, el hipotiroidismo y el frio disminuyen el efecto anticoagulante.
  • Efectividad:
    • Dabigatran (a dosis de 150 mg) es más eficaz que warfarina para la prevención de ACV isquémico. 
    • Rivaroxaban es más eficaz que warfarina para la prevención de embolismos sistémicos.
  • Seguridad:
    • El uso de dabigatran (a dosis de 150 o 110 mg) o de rivaroxaban es más seguro que warfarina para la prevención de hemorragias intracraneanas. 
    • Los tres nuevos anticoagulantes orales (NACO) aprobados en Colombia son superiores a warfarina para la prevención de hemorragias intracraneales.
    • Para la prevención de hemorragias extracraneales, los tres NACO aprobados en Colombia son superiores a warfarina (evidencia fuerte).
    • En términos de descontinuación de la terapia, tanto dabigatran como rivaroxaban son inferiores a warfarina (evidencia fuerte).

La Guía de Práctica Clínica GPC   para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo ​​​​​​ sugiere (8):

  • Se recomienda que los pacientes con TCE leve y que se encuentren en tratamiento activo con anticoagulación o con coagulopatías activas o se encuentren en estado de embarazo sean trasferidos a centros con servicio de neurocirugía y neuroimágenes.

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  2. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  3. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

  4. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  5. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

  6. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: https://www.invima.gov.co/

  7. Evaluación de eficacia y seguridad de Dabigatran y Rivaroxaban, comparados con Warfarina y otros anticoagulantes orales, en pacientes con fibrilación auricular. [Internet]. [cited 2017 Feb 2]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Dabigatran.aspx

  8. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) Para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo ​ [Internet]. [cited 2017 Feb 2]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_trauma_craneo/gpc_trauma_craneo.aspx

  9. AEMPS: CIMA [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

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